Esiste un modo per identificare la spalla congelata all’esordio e stratificare la prognosi dei pazienti?

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Attacco clinico

Hai di fronte Chiara, donna di 48 anni, sposata e con due figli maschi di 4 e 1 anno. È venuta da te per dolore alla spalla sinistra, non dominante, ed è stata inviata da un medico che ha riscontrato una tendinopatia della cuffia dei rotatori, grazie ad una visita clinica e a un esame ecografico che mostra una “delaminazione” del tendine del sovraspinoso. Chiara racconta la sua storia e riferisce che il dolore è presente da circa 2 settimane, a suo avviso inseguito a degli allenamenti un po’ più pesanti in palestra. Il dolore è inoltre spesso presente durante la giornata, soprattutto al movimento di massima flessione, quando prende un oggetto da un ripiano alto, in abduzione, quando spegne la sveglia del telefonino posto sul comodino, quando mette o toglie il reggiseno.

A volte la notte il riposo non è continuo, e Chiara si sveglia ritrovandosi sdraiata sulla spalla sinistra. Cambia posizione, aspetta che il dolore si riduca, riesce a ritornare a dormire. Questo dolore l’ha spinta a moderare l’attività sportiva, evitando i movimenti provocativi durante il pilates, e le rende difficili le attività della vita familiare (gestire la casa ed il figlio piccolo, fare la spesa). L’anamnesi è anche indicativa per diabete, che tiene in osservazione da alcuni mesi, modesto sovrappeso, fumo per 10 sigarette al giorno da 15 anni circa. A Chiara è inoltre stato diagnosticato il lupus eritematoso sistemico circa 8 anni fa.

Clinicamente l’osservazione è negativa, il range di movimento attivo è pressoché completo su tutti i piani, quello passivo comparabile tra i lati, tranne una leggera limitazione a fine corsa in flessione, rotazione interna e abduzione, movimenti che riflettono il suo dolore. Forza grossomodo paragonabile bilateralmente.

Ragionamento

Ad una rapida occhiata, tutto potrebbe far pensare effettivamente ad una tendinopatia: a supporto c’è la diagnosi del medico, il correlato ecografico, il fattore causale (ipotetico!), il dolore “meccanico”, il fumo, l’articolarità attiva e passiva grandemente conservata. A mio avviso però, un clinico attento che prende in carico una persona come Chiara, non può e non deve trascurare un aspetto importante: all’esordio, la spalla congelata o frozen shoulder mima perfettamente una tendinopatia della cuffia dei rotatori e compete al clinico differenziare le due entità con un certo margine di verosimiglianza, con l’obiettivo di diagnosticare correttamente una data patologia, impostare un trattamento focalizzato, settare delle traiettorie di recupero appropriate.

In questo caso quindi, una spalla congelata “early-stage” non può non essere considerata. Anche perché ci sono alcuni fattori che possono supportare tale diagnosi: il sesso femminile è uno dei fattori predisponenti con maggiori prove di efficacia a supporto (1), insieme all’età, compresa tra i 40 ed i 60 anni circa (2). Il fattore “spalla non dominante” come lato maggiormente colpito, a mio parere, è solo un aspetto speculativo supportato da debolissima letteratura e pertanto non dovrebbe essere categorizzato come un fattore predisponente degno di nota (3). Altra variabile predisponente importante è invece il diabete (3), che però è un fattore predisponente anche per la tendinopatia di cuffia (4), mentre il sovrappeso è un ulteriore fattore predisponente la spalla congelata (5), ma è una condizione comunque associata anche al dolore di spalla (4). La delaminazione del tendine del sovraspinato, atraumatica, non è ovviamente da trascurare, ma si rivela come una condizione perfettamente compatibile con l’età di Chiara (6) e quindi non dovrebbe essere categorizzata come un aspetto patognomonico per una tendinopatia di cuffia: struttura e dolore spesso fanno percorsi differenti (7,8). Il dolore riferito come “spesso presente” potrebbe indicare una eziologia infiammatoria soggiacente, tipica della prima fase della frozen shoulder, e i flair up a fine range, come descritto dalla paziente, possono essere indicativi di coinvolgimento tendineo, ma anche di stress capsulare a “end range”, che sarebbe invece un carattere indicativo di patologia articolare, piuttosto che ascrivibile a un disturbo delle parti molli contrattili. Il fatto che il range di movimento passivo sia appena limitato, potrebbe essere una limitazione algogenica propria delle tendinopatie, ma non esclude che si tratti di spalla congelata all’esordio, in quanto, a due settimane dall’insorgenza dei sintomi, il dolore notturno inizia ad essere presente ma il range di movimento non è spesso intaccato, poiché le metaplasie strutturali e la contrattura capsulare eclatante, intervengono più tardivamente (9).

Screening – Gestione “Monday morning”

Pertanto in una situazione del genere ci si trova in un (pericoloso) overlap perfetto. Serve raccogliere dei dati che possano aumentare gli indici di sospetto di una frozen shoulder all’esordio, ovvero di escluderla con relativa sicurezza.

Il dolore ai movimenti resistiti potrebbe rivelarsi in questa situazione un “falso amico”. Sebbene questo sia spesso indicativo di patologia contrattile, l’ultimo strato dei tendini di cuffia coincide con la capsula articolare (10), e quindi l’evocazione del dolore a tali movimenti resistiti potrebbe essere data dallo stress capsulare e non dall’ stress tendineo in sé.

Il “coracoid pain test” potrebbe rappresentare un'opportunità migliore e nella mia pratica clinica lo uso spesso in questi quadri nebulosi per testare il dolore percepito all’origine del legamento coraco-omerale, una struttura chiave nella spalla congelata (11). Il presupposto teorico originale di questo test era quello di confrontare il dolore evocato dalla palpazione del processo coracoideo, con il dolore al margine antero-laterale dell’acromion e all'articolazione acromion-clavicolare. Il test veniva considerato positivo quando era riportato un punteggio pari o superiore a 3 punti sulla scala “numeric rating scale” a 11 punti per il dolore nell'area coracoidea rispetto agli altri due loci (11). Successivamente, la metodologia e l'esecuzione del test sono state ottimizzate, e l'accuratezza diagnostica dell'approccio originale è stata confrontata con gli approcci basati sulla "gravità del dolore" in tutti e tre i loci, e sul confronto "intra-paziente" (spalla destra vs spalla sinistra) (12). Il risultato positivo al test originale e a quello condotto secondo la modalità intra-paziente, a seguito di risultato positivo, può effettivamente aumentare la probabilità post-test di spalla congelata all’esordio. Al contrario, l'approccio basato sulla gravità del dolore appare più indicato per escludere la diagnosi a seguito di un risultato negativo (12). In tempi brevi e senza bisogno di apparecchiature sofisticate, i risultati di queste procedure possono suggerire la diagnosi differenziale tra queste due patologie, così simili in questa fase. Data l’evidenza preliminare a supporto di tali procedure però, le stesse non dovrebbero essere impiegate come strumenti diagnostici autonomi, ma essere inserite in un complesso ragionamento clinico e considerati solo come “ausili clinici” per aumentare l'indice di sospetto di spalla congelata nella sua fase iniziale.

Un altro strumento utile che personalmente tendo ad usare in queste occasioni è l'ecografia. Nello specifico, in fase di esordio della spalla congelata si può osservare il "segno dell'alone" (halo sign) caratterizzato da una zona ipoecogena o anecogena che circonda il tendine del capolungo del bicipite, e che suggerisce infiammazione capsulare e un aumento del versamento articolare (9). Inoltre, l'ecografia con color doppler può rilevare ipervascolarizzazione nell'intervallo dei rotatori della spalla affetta, che è un segno distintivo della fase infiammatoria iniziale che precede la fibrosi (9,13). In ogni caso, anche questo strumento dovrebbe essere integrato in un processo di ragionamento clinico e non essere impiegato come indagine isolata, dato che l’ipervascolarizzazione non è costantemente presente e il segno dell'alone potrebbe anche indicare una isolata patologia del bicipite (9).

Infine, la progressione dei sintomi rappresenta un'altra caratteristica diagnostica cruciale e discriminativa tra spalla congelata e tendinopatia di cuffia dei rotatori. Personalmente in casi come questo e qualora i fattori predisponenti, i test e l’immagine ecografica non mi abbiamo dato caratteri determinanti e distintivi sicuri, presto grande attenzione all'evoluzione dei sintomi, in particolare all'insorgenza della rigidità. Ovviamente ciò richiede la valutazione obiettiva del range di movimento del paziente, che non si accontenta della stima, ma richiede la valutazione numerica propria dell'inclinometro, al fine di ottenere dati precisi e comparbili. Rilevare una diminuzione sia del range di movimento attivo che di quello passivo è essenziale, poiché indica fortemente il coinvolgimento capsulare e la progressione verso la fase di irrigidimento, determinando sia la noxa patogena con buona sicurezza che il successivo trattamento. In letteratura non ci sono chiari parametri di riferimento a supporto di quanto decremento in mobilità passiva dovrebbe aversi, ed in quanto tempo, per suggerire uno shift verso la rigidità; personalmente, faccio attenzione a fatto che il paziente in 3 settimane perda più di 10 gradi in rotazione esterna a braccio addotto ed abdotto, e la sensazione di end-feel passi da “fermo-elastico” (fisiologica), a “duro” o “vuoto” (anche in comparazione side-by-side).

Diagnosi differenziale tra spalla congelata all’esordio e tendinopatia della cuffia: test clinici, ecografia e progressione della rigidità.

Personalmente, in questo caso specifico come in molte altre occasioni in pratica clinica, ogni paziente che presenta un dolore alla spalla apparentemente "non preoccupante" è da me considerato a rischio di sviluppare rigidità. Nella mia testa, questa probabilità aumenta proporzionalmente al numero di fattori di rischio identificati durante l'anamnesi, a ciò che riscontro nella valutazione clinica e grazie all'uso giudizioso dell'imaging, nonché a quanto precocemente rispetto all'insorgenza dei sintomi il paziente richiede la consulenza riabilitativa (perché ciò indica una maggiore possibilità di evoluzione). Nel caso in cui le indagini aumentino il sospetto che quella spalla dolorosa sia effettivamente una spalla congelata all’esordio, probabilmente un intervento tempestivo di condivisione del paziente con un medico che possa impostare un trattamento farmacologico potrebbe fare la differenza, prevenendo che la condizione raggiunga la sua massima gravità e migliorando potenzialmente la qualità della vita del paziente.

A mio avviso infatti, la condivisione del paziente con un medico è, in questo caso, molto importante, almeno per due motivi. Il primo è che il trattamento ad oggi maggiormente supportato dalla letteratura per la gestione del dolore da spalla congelata è l'infiltrazione intrarticolare di corticosteroide, ovvero anche la multisite injection, che necessita ovviamente della guida ecografica (14). In Italia, questo trattamento è ascrivibile unicamente alla classe medica. Inoltre, la diagnostica per immagini atta ad escludere delle patologie simulanti è necessaria. Secondo un recente consensus internazionale di esperti sul topic, le radiografie sono necessarie quando l'anamnesi rivela bandiere rosse o caratteri sospetti, oppure in caso di mancata risposta positiva alla fisioterapia o alla terapia farmacologica (15). Personalmente invece, considerato il basso costo e il potenziale di escludere patologie simulanti che potrebbero anche essere pericolose per la vita (16), la radiografia dovrebbe essere suggerita in tutti i pazienti con diagnosi di spalla congelata. Infatti, se è vero che varie condizioni possono mimare clinicamente la spalla congelata (e richiedono percorsi terapeutici differenti) tipo fratture dell’epifisi prossimale di omero, lussazioni posteriori, e osteoartrosi e sono condizioni che possono essere sospettate grazie a criteri emersi durante la raccolta anamnestica (16), altre condizioni tipo tumori dell’epifisi prossimale omerale e osteonecrosi della testa omerale potrebbero essere difficilmente sospettabili e sarebbe quindi il caso che venissero esclusi tramite esame radiografico rutinario. A titolo di esempio, nel caso particolare di Chiara, il diabete e il sovrappeso sono stati riconosciuti come fattori predisponenti per lo sviluppo della spalla congelata, ma il diabete e il lupus eritematoso sono anche fattori di rischio per l’osteonecrosi (17).

A ben guardare, l’anamnesi gioca un ruolo fondamentale per raccogliere i dati meritevoli di approfondimento e per guidare l’esame fisico e la sintesi diagnostica. Durante l’anamnesi inoltre, si possono raccogliere ulteriori specifiche che possono dare informazioni sulle le traiettorie di recupero del paziente, molto utili per una comunicazione oggettiva della prognosi, come pure indicative per l’adozione di un percorso squisitamente riabilitativo e gestito dal fisioterapista, ovvero che indicano una gestione interdisciplinare.

In letteratura, sul topic spalla congelata, sono state identificate delle variabili di questo tipo, con valore prognostico per un dato outcome a un dato follow up, ed è dovere del clinico conoscerle per comunicare in modo evidence-based le traiettorie di recupero e soggettivizzare il percorso riabilitativo. Ad esempio, pazienti con diabete mellito e grave limitazione della mobilità articolare alla presentazione iniziale tendono ad avere una risposta peggiore al trattamento non chirurgico (18), mentre quelli con diabete, spalla congelata bilaterale e una maggiore durata dei sintomi potrebbero beneficiare di un intervento chirurgico precoce (19).

Allo stesso modo, un dolore all’esordio più severo e maggiori limitazioni funzionali sono associati a esiti funzionali peggiori (20). Inoltre, il DM e i disturbi della funzionalità tiroidea sono stati identificati come fattori prognostici negativi per il dolore, la disabilità e la qualità della vita (21). È interessante notare che, mentre l'età avanzata è risultata predittiva di esiti funzionali peggiori (18), una maggiore durata dei sintomi ha predetto una peggiore mobilità (20).

Tuttavia, è onesto sottolineare che gli studi che hanno indagato questo tipo di variabili mostrano spesso risultati preliminari o contrastanti (20), disegni di studio sub-ottimali (ad esempio, disegni retrospettivi), con dimensioni campionarie limitate e non giustificate, con bassi livelli di evidenza, un preoccupante rischio di bias e senza una gestione appropriata delle variabili confondenti durante l'analisi. Inoltre, come outcome di interesse sono più spesso valutati solo il range di movimento, la funzione e il dolore, mentre la qualità della vita viene frequentemente trascurata.

Alcuni studi hanno indagato il valore prognostico di fattori di matrice psicologica. Fattori come la paura legata al dolore, la catastrofizzazione, l'ansia e la depressione sono stati identificati come indicatori prognostici significativi per la disabilità, la funzione e il dolore percepito a 3 e 4 mesi di follow up (22); e i domini fisico e mentale dello Short Form Health Survey 36 (SF-36) hanno dimostrato un valore prognostico per la mobilità, il dolore e la disabilità nei soggetti con spalla congelata a 3 mesi di follow up (23).

In due recenti studi multicentrici di coorte prospettica, è emerso che la kinesiofobia è un fattore prognostico per la disabilità di spalla (24), e l'ansia è emersa come variabile prognostica per il dolore e la disabilità, differenziando i contributi specifici dell'ansia "di tratto" rispetto a quella "di stato" (25). Tale distinzione è fondamentale in psicologia e ricerca per comprendere il profilo emotivo di una persona. L'ansia di tratto è una caratteristica stabile della personalità che riflette una tendenza di base a percepire l'ambiente come minaccioso; rimane relativamente costante nel tempo e determina la risposta generale di una persona agli agenti stressanti della vita: è quindi una caratteristica disposizionale, piuttosto che di una risposta emotiva alle circostanze. L'ansia di stato è invece definita come una condizione emotiva transitoria; una "foto istantanea" dei sentimenti di una persona in un momento specifico, spesso in reazione a uno stressor localizzato. Ciò suggerisce che il distress psicologico riguardante la disabilità sia anche un fenomeno reattivo; una risposta transitoria al dolore e a tutte le difficoltà nel riprendere le normali attività, che probabilmente riflette la "minaccia" immediata e l'incertezza percepite durante la fase iniziale della frozen shoulder. A mio avviso questi risultati ci danno ragione nel promuovere strategie terapeutiche incentrate, oltre che agli approcci canonici, anche sull'educazione, su una comunicazione prognostica trasparente e sulla rassicurazione riguardo alla natura benigna seppur complessa della patologia; inoltre, interventi specifici come le tecniche di respirazione lenta e profonda, l'esercizio aerobico aspecifico e le tecniche di riduzione dello stress e di rilassamento come lo yoga, possono rappresentare delle modalità di trattamento atte a modulare questi caratteri (26,27). In alcuni casi, il valore prognostico identificato nelle analisi principali riflette primariamente i casi atipici di un piccolo sottogruppo di individui, con valori nettamente diversi (superiori) rispetto al campione complessivo. Nel complesso, questi risultati rafforzano l'importanza di adottare un approccio terapeutico centrato sulla persona, personalizzato sulle caratteristiche uniche di ogni individuo proprio della presa in carico biopsicosociale.

Fattori prognostici della spalla congelata e riabilitazione centrata sulla persona.

Ad oggi purtroppo, il clinico spesso tende a trascurare queste variabili che stanno invece guadagnando sempre più importanza grazie alle recenti ricerche e, quando le valuta, non usa dei tools specifici come patient-reported outcome measures adattate e validate. Personalmente lascio a voi lettori una riflessione: quanto spesso misuriamo questi costrutti, quanto peso diamo a queste variabili rispetto a fattori puramente biologici, meccanici o periferici come pure quante opportunità di modulare i sintomi dei nostri pazienti perdiamo trascurando questi fattori?

La ormai nota consapevolezza che le variabili psicologiche siano presenti, abbiano delle relazioni con gli outcome clinicamente rilevanti alla baseline ma soprattutto abbiano valore prognostico, impongono un cambio di paradigma nella valutazione e nel trattamento delle persone che soffrono di spalla congelata. Questa consapevolezza impone una valutazione più larga, che va oltre la spalla, e che metta in luce in maniera ortodossa delle caratteristiche della persona, le sue credenze, le sue speranze, le sue paure, ponendola al centro e protagonista del suo percorso di cura.

Troubleshooting

Torniamo ora a Chiara e al suo dolore alla spalla. Ricordiamoci delle salienze emerse in anamnesi: sesso femminile, età, compresa tra i 40 ed i 60 anni, diabete, sovrappeso, dolore riferito come “spesso presente”, flair up a fine range, range di movimento passivo appena limitato.

Questi caratteri avrebbero dovuto pesare diversamente nel mio ragionamento clinico, mi sarei dovuto lasciare un “alert” nella testa: “sembra in tutto e per tutto una tendinopatia, ci sono diversi fattori che supportano tale diagnosi, ma cosa altro si potrebbe nascondere? Cos’altro potrebbe essere? Come posso discriminarlo?” Avere una attenzione maggiore, una “mente aperta” e lasciare spazio comunque al dubbio, mi avrebbe permesso di rapportarmi in modo diverso con Chiara, spiegandole ciò che credevo rappresentasse il suo problema, ma anche di lasciare spazio all’incertezza diagnostica con cui spesso abbiamo a che fare in prima seduta e a future possibilità di evoluzione del quadro clinico. Una importante lezione che ho imparato dalla storia di Chiara, è quella di essere sempre molto attento durante la storia clinica e cercare di scendere nel particolare di ogni elemento degno di nota. A volte l’essere troppo superficiale, o, di contro, troppo sicuro di una valutazione iniziale, fa perdere il quadro di insieme e le sfumature della fluidità spesso tipica delle affezioni muscoloscheletriche. Spesso inoltre, un quadro chiaro del problema del paziente si assume nella prima come nelle successive sessioni di trattamento, facendo emergere l’“evoluzione del quadro clinico” come elemento fondamentale e distintivo per una diagnosi corretta, soprattutto in persone che riportano dei sintomi di recente insorgenza.

Infatti, all'epoca della prima consulenza, Chiara aveva effettivamente una spalla congelata all’esordio; tuttavia, la mia valutazione iniziale si era limitata a diagnosticare una tendinopatia che, a detta mia, si sarebbe risolta nel giro di poche settimane. Avevo sentito un rumore di zoccoli e, come insegna il noto aforisma clinico, avevo pensato subito a un cavallo. Ma la clinica ci ricorda che non è sempre così: a volte quello stesso rumore è quello di una zebra.

L’insorgenza progressiva della rigidità nelle successive settimane ha imposto un cambio radicale dell’approccio educativo che avevo impostato in precedenza. Questo cambio di rotta ha inevitabilmente fatto vacillare la credibilità che Chiara riponeva in me come professionista e, di conseguenza, ha messo a dura prova la sua aderenza terapeutica. La prognosi, soprattutto, ha dovuto subire una profonda rimodulazione, dilatandosi verso tempi decisamente più lunghi e complessi. Anche il piano di trattamento inizialmente prospettato ha dovuto essere stravolto: la componente di esercizio attivo, originariamente predominante, è stata drasticamente ridotta, mentre la terapia manuale, lo stretching dosato e la condivisione del caso con altri professionisti sanitari sono diventati i nuovi pilastri dell'intervento. Sono stato profondamente fortunato che questa iniziale discrepanza diagnostica non abbia provocato un crollo definitivo della fiducia della paziente e dell'alleanza terapeutica, un legame tanto prezioso quanto fragile in contesti di dolore persistente come la spalla congelata.

Questa specifica situazione clinica non rappresenta un caso isolato, bensì un errore comune. Esso spiega chiaramente il motivo per cui, alla nostra attenzione di clinici, giungano così spesso pazienti con una spalla congelata ormai conclamata, caratterizzata da una mobilità ridotta ai minimi termini e da livelli altissimi di disabilità. Se vi fosse maggiore attenzione e, soprattutto, una conoscenza più approfondita dei fattori predittivi e prodromici della spalla congelata, tale scenario cambierebbe radicalmente. Una diagnosi precoce permetterebbe infatti di attivare tempestivamente un percorso terapeutico e farmacologico personalizzato, riducendo l'impatto biologico della patologia e risparmiando al paziente mesi di inutile sofferenza e l’instaurarsi di credenze maladattive che poi ulteriormente condizionano la prognosi. Riconoscere il bisogno di potenziare alcune competenze come per intercettare tempestivamente alcuni segnali di spiccata importanza clinica può fare la differenza per il paziente, che si rivolge a noi con una richiesta d’aiuto a cui siamo tenuti a rispondere, eticamente e professionalmente, nel migliore dei modi. Questo non è solo un atto di competenza clinica, ma il primo, indispensabile passo verso una presa in carico del paziente efficace e centrata sulla persona nella sua complessità.

Affiliazione dell’autore. PT, OMPT, PhD. Department of Medicine and Health Science “Vincenzo Tiberio”, University of Molise, Campobasso, Italy.

Conflitto di interessi. Il sottoscritto dichiara di non trovarsi in alcuna situazione di conflitto di interesse, anche potenziale, in relazione alla redazione del presente editoriale

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Brindisino F, Mertens MG, Salamh P, Navarro Ledesma S, Hamed Hamed D, Struyf F, et al. Beyond the capsule: an integrated perspective on the wide world of frozen shoulder. A collaborative viewpoint. Pain Manag. 2026;16(5):487-506.
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