L’utilità clinica dei movement snacks nel dolore muscoloscheletrico

Introduzione

L’idea dei movement snacks, piccole dosi di movimento, nasce da due difficoltà molto concrete che tutti noi incontriamo quando lavoriamo con persone che hanno dolore.

La prima: come possiamo proporre il movimento attivo quando il dolore è intenso?

È una situazione che può metterci in difficoltà. Spesso i clinici ricorrono a interventi più passivi perché non hanno un metodo per gestirla.

La seconda: come possiamo aiutare le persone a gestire meglio il proprio dolore in autonomia?

A tutti è capitato che un paziente chiedesse: «Che cosa posso fare per stare meglio?» (1)Subialka JA, Smith K, Signorino JA, Young JL, Rhon DI, Rentmeester C. What do patients referred to physical therapy for a musculoskeletal condition expect? A qualitative assessment. Musculoskelet Sci Pract. 2022;59:102543.
doi: 10.1016/j.msksp.2022.102543 · PMID: 35334352. Sappiamo anche che chi assume un ruolo più attivo nel proprio recupero tende a ottenere risultati migliori (2)Chen Y, Campbell P, Strauss VY, Foster NE, Jordan KP, Dunn KM. Trajectories and predictors of the long-term course of low back pain: cohort study with 5-year follow-up. Pain. 2018;159(2):252-260.
doi: 10.1097/j.pain.0000000000001097 · PMID: 29112007. Un movement snack offre proprio questa possibilità: partecipare attivamente al proprio percorso di recupero. È una proposta coerente con un approccio biopsicosociale moderno e centrato sulla persona (3)Cormack B, Stilwell P, Coninx S, Gibson J. The biopsychosocial model is lost in translation: from misrepresentation to an enactive modernization. Physiother Theory Pract. 2023;39(11):2273-2288.
doi: 10.1080/09593985.2022.2080130 · PMID: 35645164.

Che cos’è un movement snack?

Nella sua forma più semplice, un movement snack è una piccola quantità di movimento: uno «spuntino di movimento», se vogliamo. Può svolgere diverse funzioni, soprattutto nelle prime fasi della riabilitazione, quando il dolore è spesso più intenso.

Un movement snack prevede:

• una piccola dose di movimento;
• uno sforzo contenuto, soprattutto quando il dolore è elevato;
• il movimento della regione interessata, per esempio la zona lombare;
• il rilassamento, per lasciare che il movimento avvenga.

Sentirsi capaci di agire e avere controllo

Un aspetto della riabilitazione di cui si parla poco è la possibilità di intervenire sulla propria situazione e di sentire di avere un certo controllo. È stato dimostrato che il grado di controllo sul problema è un fattore prognostico nel recupero dal mal di schiena (4)Foster NE, Thomas E, Bishop A, Dunn KM, Main CJ. Distinctiveness of psychological obstacles to recovery in low back pain patients in primary care. Pain. 2010;148(3):398-406.
doi: 10.1016/j.pain.2009.11.002 · PMID: 20022697. Si potrebbe ipotizzare che una parte degli effetti sul dolore dell’esercizio di estensione del metodo McKenzie dipenda proprio dalla possibilità che offre alla persona di esercitare un certo controllo sul proprio disturbo.

Autoefficacia nella gestione del dolore

Anche l’autoefficacia nella gestione del dolore è un importante fattore prognostico nel dolore muscoloscheletrico (5)Martinez-Calderon J, Zamora-Campos C, Navarro-Ledesma S, Luque-Suarez A. The role of self-efficacy on the prognosis of chronic musculoskeletal pain: a systematic review. J Pain. 2018;19(1):10-34.
doi: 10.1016/j.jpain.2017.08.008 · PMID: 28939015. Eseguire un esercizio, pur avvertendo un po’ di dolore o fastidio, può modificare il modo in cui la persona interpreta ciò che accade quando muoversi fa male. Questo cambiamento di percezione può tradursi in esiti migliori in termini di dolore e disabilità.

Ridurre il rischio di riacutizzazioni

Una dose più piccola, uno «spuntino», riduce il rischio di provocare una risposta dolorosa che possa scoraggiare il movimento successivo. Il dolore può essere spiacevole e spaventare: è probabile che questo influenzi il modo in cui la persona si muove nel suo complesso. È quindi essenziale trovare un equilibrio tra un dolore tollerabile e una sollecitazione eccessiva del problema.

Favorire l’aderenza e l’autogestione

Un esercizio che richiede poco sforzo e poco tempo, che si può eseguire ovunque e senza attrezzatura, incontra meno ostacoli nella vita quotidiana (6)Jack K, McLean SM, Moffett JK, Gardiner E. Barriers to treatment adherence in physiotherapy outpatient clinics: a systematic review. Man Ther. 2010;15(3):220-8.
doi: 10.1016/j.math.2009.12.004 · PMID: 20163979. Poiché l’aderenza agli esercizi riabilitativi è spesso bassa, è fondamentale progettare interventi che riducano le difficoltà nel seguirli con continuità. Questo, in ultima analisi, favorisce una maggiore capacità di gestirsi in autonomia.

Il ragionamento clinico

Il ragionamento clinico è una componente essenziale nell’utilizzo dei movement snacks. I criteri che seguono ci aiutano a usare il movimento a scopo terapeutico in modo centrato sulla persona, tenendo conto della sua condizione attuale. È una personalizzazione che viene meno quando si adotta un approccio prescrittivo uguale per tutti, senza considerare le caratteristiche iniziali del paziente.

La regola del 10

La «regola del 10» è un semplice criterio pratico che ho iniziato a utilizzare circa dieci anni fa. Aiuta il clinico a dosare il movimento e l’esercizio per cercare di limitare gli aumenti del dolore, soprattutto quando la persona è più sensibile e più esposta alle riacutizzazioni.

Si basa su due misure soggettive: l’intensità del dolore, valutata su una scala da 0 a 10, e lo sforzo percepito, valutato anch’esso su una scala da 0 a 10, indicata con l’acronimo RPE (rating of perceived exertion). Quest’ultima esprime, in sostanza, quanto intenso viene percepito l’esercizio. All’aumentare del dolore si riduce l’intensità dell’esercizio, così da diminuire lo stimolo sulla regione dolente e cercare di limitare le successive risposte dolorose. Non è una scienza esatta: in presenza di dolore, soprattutto quando la sua intensità aumenta, la risposta analgesica all’esercizio può diventare meno costante (7)Vaegter HB, Jones MD. Exercise-induced hypoalgesia after acute and regular exercise: experimental and clinical manifestations and possible mechanisms in individuals with and without pain. Pain Rep. 2020;5(5):e823.
doi: 10.1097/PR9.0000000000000823 · PMID: 33062901.

Nella sua concezione più semplice, il dolore può essere descritto come un sistema di stimolo e risposta. I nocicettori rilevano stimoli nocivi di natura termica, chimica o meccanica e rispondono generando un potenziale d’azione. L’esercizio costituisce uno stimolo meccanico che, in presenza di dolore, può facilmente provocarlo. Dosare questo stimolo riduce la probabilità di aumentare i sintomi.

Esempi pratici

Un paziente si presenta con un dolore lombare di 8 su 10. Per l’esercizio scelto, lo sforzo percepito dovrebbe orientativamente collocarsi intorno a 2–3 su 10.

Se il dolore del paziente si è ridotto a circa 2–3 su 10, lo sforzo percepito durante gli esercizi potrebbe arrivare anche a 8 su 10.

Il dolore di partenza conta

«Le riacutizzazioni del dolore in risposta all’attività fisica nelle persone con lombalgia sembrano essere associate alla sensibilità al dolore e all’intensità del dolore di partenza, e compromettono il beneficio dell’ipoalgesia indotta dall’esercizio». — Vaegter, 2021 (8)Vaegter HB, Petersen KK, Sjodsholm LV, Schou P, Andersen MB, Graven-Nielsen T. Impaired exercise-induced hypoalgesia in individuals reporting an increase in low back pain during acute exercise. Eur J Pain. 2021;25(5):1053-1063.
doi: 10.1002/ejp.1726 · PMID: 33400333

Più elevato è il dolore di partenza, più le risposte allo stimolo dell’esercizio sembrano essere accentuate e variabili. Saperlo è importante: ci aiuta a non aspettarci che tutti rispondano allo stesso modo all’esercizio terapeutico e a proporre uno stimolo più adatto alla singola persona. Una valutazione approfondita del dolore attuale e delle risposte agli stimoli, compresa l’irritabilità, rende possibile questa personalizzazione.

Conta il dosaggio, più del tipo di esercizio

A livello di popolazione, molti tipi di esercizio sembrano poter essere utili per i disturbi dolorosi (9)Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Malmivaara A, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9(9):CD009790.
doi: 10.1002/14651858.CD009790.pub2 · PMID: 34580864. Tuttavia, quando gli studi riportano anche gli esiti individuali, emergono risposte molto più eterogenee ai programmi standardizzati, soprattutto in presenza di un dolore iniziale più elevato. La maggior parte degli studi propone lo stesso programma a tutti, indipendentemente dalla condizione di partenza del singolo partecipante.

A mio avviso, si potrebbe ipotizzare che esercizi come il Pilates o quelli di controllo motorio non agiscano attraverso i meccanismi specifici con cui vengono solitamente spiegati. Potrebbero invece offrire uno stimolo di bassa intensità, più tollerabile per un sistema che sta già sperimentando dolore. Questo potrebbe spiegare i loro effetti positivi, ed è la prospettiva su cui baso l’utilizzo dei movement snacks.

La valutazione

Per personalizzare l’esercizio, la valutazione diventa particolarmente importante. Possiamo basarci soprattutto sul colloquio, ascoltando e ponendo domande mirate, oppure sull’esame obiettivo, facendo eseguire specifici movimenti o esercizi e osservando la risposta dolorosa.

Va però chiarito che non si tratta di una riabilitazione «a guida laser», capace di individuare subito la dose esatta. È un processo fatto di tentativi e aggiustamenti, che evolve nel tempo insieme alla condizione del paziente e al suo dolore.

La valutazione soggettiva

Il colloquio è fondamentale per individuare un dosaggio adeguato dell’esercizio. Le valutazioni soggettive migliori si fondano sull’ascolto attivo, sull’empatia e sull’attenzione alla persona: creano uno spazio in cui il paziente si sente al sicuro nel raccontare la propria esperienza del dolore (10)Elwyn G, Buetow S, Hibbard J, Wensing M. Measuring quality through performance. Respecting the subjective: quality measurement from the patient's perspective. BMJ. 2007;335(7628):1021-2.
doi: 10.1136/bmj.39339.490301.AD · PMID: 18007003. Lasciargli il tempo di approfondire ciò che vive può far emergere informazioni utili per aiutarlo e, allo stesso tempo, favorire la rassicurazione che nasce dall’esperienza stessa del percorso terapeutico (11)Hasenbring MI, Pincus T. Effective reassurance in primary care of low back pain: what messages from clinicians are most beneficial at early stages? Clin J Pain. 2015;31(2):133-6.
doi: 10.1097/AJP.0000000000000097 · PMID: 24662495.

La scala di intensità del dolore

È importante ricordare che la valutazione dell’intensità del dolore è fortemente soggettiva. Occorre andare oltre il numero: alcune domande possono dare contesto a un punteggio che, da solo, rischia di risultare poco significativo.

«Quanto è intenso il dolore nel momento peggiore?»

La risposta descrive il picco massimo, ma non necessariamente il dolore medio che la persona sperimenta.

«In media, quanto è intenso il dolore?»

Questa domanda offre un’informazione diversa e permette di osservare il problema da un’altra prospettiva.

«Quanto dura?»

A volte il dolore si attenua rapidamente, altre volte persiste. Un dolore intenso che dura solo un istante può essere più tollerabile di un dolore meno intenso che si protrae a lungo.

«C’è un’attività o un movimento specifico che lo provoca?»

La risposta aiuta a collocare il dolore in un contesto più preciso.

«Quando compare il dolore rispetto all’attività?»

Il dolore può presentarsi durante l’attività, dopo o persino a distanza di 24 ore. Andrà quindi monitorato anche in questi momenti.

L’irritabilità

L’irritabilità è un parametro clinico molto rilevante, ma difficile da rappresentare con una semplice scala di intensità del dolore (12)Barakatt ET, Romano PS, Riddle DL, Beckett LA. The reliability of Maitland's irritability judgments in patients with low back pain. J Man Manip Ther. 2009;17(3):135-40.
doi: 10.1179/jmt.2009.17.3.135 · PMID: 20046619. Io la considero in termini di quantità di stimolo, generalmente meccanico, necessaria a provocare dolore. Nel colloquio cerco quindi di capire quanta attività il paziente riesca a svolgere prima che il dolore compaia.

Primo esempio. Un corridore riesce a completare 5 km e avverte, nell’ultimo chilometro, un dolore al ginocchio che raggiunge un massimo di 5 su 10.

Secondo esempio. Un altro corridore raggiunge lo stesso dolore di 5 su 10 entro i primi 400 metri.

Entrambi avvertono un dolore al ginocchio di 5 su 10, ma al secondo basta uno stimolo molto minore per raggiungere quella stessa intensità. Il suo problema sarebbe quindi considerato più irritabile, anche se l’intensità del dolore è simile.

Questo si tradurrebbe direttamente nella scelta di uno stimolo più contenuto per gli esercizi riabilitativi successivi, così da evitare un possibile aumento marcato del dolore. È un ragionamento coerente con un semplice approccio graduale alla riabilitazione, che richiede di individuare un punto di partenza.

La valutazione obiettiva

Le attività che provocano dolore

A mio avviso, il miglior test speciale è: «Mi mostri il movimento che le fa più male». La persona può così mostrarci direttamente il problema, anziché affidarci soltanto a test in cui è il clinico a sollecitare passivamente le strutture anatomiche. Spesso questo ci permette di comprendere in modo più realistico quale intensità di movimento possa provocare i sintomi.

L’esercizio è il test

Il movement snack stesso può essere utilizzato come stimolo di movimento per osservare un’eventuale risposta dolorosa. In questo modo possiamo capire meglio come la persona risponde all’esercizio terapeutico che stiamo considerando di proporle.

Possiamo così definire un punto di partenza concreto, in termini di serie e ripetizioni. Oltre a essere una valutazione, diventa un’occasione di apprendimento attraverso l’esperienza.

Cosa fare lunedì mattina in ambulatorio

Quando prescriviamo esercizio, possiamo temere sia di sovraccaricare il paziente e provocare una riacutizzazione, sia di proporre un carico troppo basso per indurre un adattamento. La risposta è, naturalmente, dosare il carico in funzione dei sintomi attuali. Per orientarci possiamo collocare il paziente, in base al suo dolore, lungo un continuum che va da una maggiore sensibilità a una maggiore capacità di tollerare il carico. Questo offre una guida di base al rapporto tra dolore, intensità dell’esercizio e sforzo, e costituisce il fondamento di un approccio graduale sia all’esercizio sia all’attività (13)Almeida de Oliveira L, Gross AR, Carlesso L, Hanna S, Bakaa N, Silva D, et al. Graded activity for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2025;2(2):CD015507.
doi: 10.1002/14651858.CD015507 · PMID: 39936503.

La regola è semplice: quando i sintomi diminuiscono, lo sforzo percepito e il carico possono aumentare. Possiamo farlo scegliendo un altro tipo di esercizio, perché anche il tipo di esercizio può determinarne la dose, oppure modificandone direttamente l’intensità o lo sforzo richiesto. Il percorso dovrebbe portare progressivamente, anche se spesso in modo non lineare, verso una maggiore capacità di tollerare il carico, fino a includere esercizi pliometrici e carichi più elevati.

Poiché nelle prime fasi della riabilitazione questo modello si basa sui sintomi riferiti dal paziente, è difficile fissare parametri esatti. Non possiamo aspettarci che uno stimolo meccanico produca un’analgesia costante con la precisione che attribuiamo a un farmaco: anche i dati sostengono questa considerazione. Dobbiamo quindi far comprendere che una certa quota di tentativi e aggiustamenti fa parte del percorso, adottando un approccio che consenta di calibrare progressivamente la dose sulla persona.

La risposta va considerata in tre momenti: durante l’esercizio, dopo e a distanza di 24 ore. A volte un esercizio è fastidioso, o persino doloroso, mentre lo si esegue, ma lascia una sensazione di grande beneficio subito dopo. Può accadere anche il contrario. Il dolore può comportarsi in modi sorprendenti: un esercizio può risultare piacevole durante l’esecuzione e provocare una riacutizzazione il mattino seguente. I tendini sono noti per risposte di questo tipo. Monitorare l’andamento nel tempo ci permette di tenerne conto.

Quando i sintomi sono più intensi, un criterio semplice è: «meno è meglio». Un carico maggiore ha più probabilità di provocare ulteriori sintomi, e questo difficilmente aiuta quando il dolore è già al suo massimo.

Qualunque esercizio può diventare un movement snack, purché lo sforzo venga adattato alla condizione attuale del paziente. Quando il dolore è particolarmente intenso, movimenti semplici come le inclinazioni del bacino o lo spostamento del bacino verso i talloni in quadrupedia (rock back) offrono spesso modalità semplici, stabili e sicure per esplorare il movimento.

L’obiettivo non è controllare il dolore a ogni ripetizione, né concentrare eccessivamente l’attenzione su di esso. È aiutare il paziente a capire che serve una dose più piccola e che mantenere basso lo sforzo è un modo per ottenerla. Un’indicazione semplice, come «si rilassi e si muova», è spesso utile per ridurre la tensione e l’apprensione associate al dolore (14)Laird RA, Keating JL, Ussing K, Li P, Kent P. Does movement matter in people with back pain? Investigating 'atypical' lumbo-pelvic kinematics in people with and without back pain using wireless movement sensors. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):28.
doi: 10.1186/s12891-018-2387-x · PMID: 30658610.

Man mano che il dolore si riduce, lo sforzo dovrebbe aumentare progressivamente. Possiamo incrementare le ripetizioni, aggiungere una serie, aumentare il carico o scegliere un esercizio più impegnativo. Se necessario, possiamo anche ridurre il recupero tra le serie.

Se invece, in uno qualsiasi dei momenti che stiamo monitorando, il dolore supera un livello accettabile, il percorso si inverte. Possiamo ridurre lo sforzo diminuendo le ripetizioni, le serie o il carico aggiunto, oppure cambiando esercizio. Al clinico serve quindi un modo di ragionare che accompagni l’evoluzione del percorso, anziché esaurirsi in una prescrizione. È essenziale aiutare il paziente a comprendere che spesso si procede per tentativi e aggiustamenti. Altrettanto importante è spiegare che il possibile effetto sfavorevole, cioè l’aumento del dolore, non corrisponde a un danno ai tessuti, ma a un problema temporaneo di dosaggio: riflette un cambiamento della sensibilità che, con ogni probabilità, si attenuerà abbastanza rapidamente.

L’esercizio per il dolore è tutt’altro che una scienza esatta. Dovremmo considerarlo molto meno come una prescrizione e molto più come un processo che si modifica nel tempo. Questo modo di ragionare consente di aggiustare la dose in funzione della persona e del suo livello di sensibilità (15)Hofmann SG, Hayes SC. The future of intervention science: process-based therapy. Clin Psychol Sci. 2019;7(1):37-50.
doi: 10.1177/2167702618772296 · PMID: 30713811. Una riacutizzazione non indica un fallimento: è un’occasione per rivedere il dosaggio e trovarne uno più adatto all’irritabilità del momento.

Quando il percorso non va come previsto

Chi lavora in clinica sa che anche i piani migliori possono incontrare difficoltà. Le risposte al trattamento sono spesso variabili e le riacutizzazioni del dolore possono essere frequenti. Dobbiamo quindi essere pronti a modificare l’approccio o i parametri del trattamento. Come discusso nella sezione precedente, se non otteniamo la risposta desiderata possiamo intervenire sul tipo di esercizio o sul suo dosaggio.

È fondamentale spiegare che cosa possa significare una riacutizzazione. Una convinzione diffusa è che il dolore rispecchi lo stato attuale dei tessuti (16)Moseley GL, Butler DS. Fifteen years of explaining pain: the past, present, and future. J Pain. 2015;16(9):807-13.
doi: 10.1016/j.jpain.2015.05.005 · PMID: 26051220. Un aumento del dolore può quindi essere interpretato come un nuovo danno e, di conseguenza, come un peggioramento del problema. Aiutare la persona a capire che sollecitare una regione sensibile può provocare sintomi senza causare ulteriori danni può favorire una maggiore disponibilità a caricarla (17)Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B. Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behav Res Ther. 2014;58:10-23.
doi: 10.1016/j.brat.2014.04.006 · PMID: 24864005.

I dati sul dolore durante l’esercizio sono piuttosto chiari (18)Smith BE, Hendrick P, Smith TO, Bateman M, Moffatt F, Rathleff MS, et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(23):1679-1687.
doi: 10.1136/bjsports-2016-097383 · PMID: 28596288. Il tema è stato studiato in diverse regioni corporee, condizioni cliniche e finestre temporali; alcuni studi suggeriscono persino che provare dolore durante l’esercizio possa essere utile. Nella loro interpretazione più semplice, questi studi indicano che aumenti transitori del dolore, fino a circa 5 su 10, non sembrano compromettere gli esiti a lungo termine.

Una delle analogie che preferisco è quella con la puntura di un’ape. Il dolore non deriva da un danno rilevante ai tessuti, ma dall’iniezione locale di sostanze chimiche ad azione infiammatoria. La melittina, il principale componente attivo, attiva i nocicettori e innesca il rilascio di istamina, generando una risposta infiammatoria. Anche un taglietto provocato dalla carta è un buon esempio: il danno può essere minimo rispetto al dolore avvertito. E se nel taglio finisce un’altra sostanza irritante, come il succo di limone, il dolore può diventare fortissimo.

Un segnale di buona capacità di autogestione è saper modificare autonomamente la dose di esercizio in base ai sintomi, senza dover ogni volta chiedere indicazioni al professionista sanitario. Spesso, per imparare a farlo, le persone hanno bisogno di guida e sostegno, soprattutto nelle prime fasi, quando le risposte possono essere più marcate e meno prevedibili (19)Hutting N. From passive care to self-management support: a new era in manual and musculoskeletal physiotherapy. Musculoskelet Sci Pract. 2025;78:103370.
doi: 10.1016/j.msksp.2025.103370 · PMID: 40543106. Dedicare esplicitamente attenzione a questo processo aiuta a valorizzare l’autogestione e l’aderenza a un programma di movimento ed esercizio come parti del recupero.

Conclusioni

Un approccio basato sui movement snacks permette al clinico di utilizzare il movimento attivo cercando, allo stesso tempo, di ridurre al minimo il rischio di riacutizzazioni. Può aiutare le persone a sentirsi più capaci di intervenire sul proprio dolore e di averne un maggiore controllo, favorendo così un’autogestione più efficace. È importante ricordare che non si tratta di un semplice atto prescrittivo, ma di un percorso che richiede la partecipazione del paziente e, con ogni probabilità, diversi aggiustamenti per individuare una dose utile.