Piede piatto flessibile

Il piede piatto flessibile è una delle alterazioni morfologiche del piede più comuni nella pratica clinica, sia in età pediatrica sia nell’adulto. È caratterizzato dalla riduzione dell’arco longitudinale mediale durante il carico, con ripristino dell’arco in scarico, configurandosi come una deformità dinamica e correggibile. Negli adulti la prevalenza stimata varia tra il 13,6% e il 26,6%, mentre nei bambini rappresenta uno dei principali motivi di consultazione in ambito podologico 1 2 3.

Dal punto di vista biomeccanico, la riduzione dell’arco plantare modifica la cinematica dell’arto inferiore durante il cammino. In quanto segmento terminale della catena cinetica, il piede può influenzare l’allineamento e il movimento di tibia, ginocchio, anca e complesso lombo-pelvico. Per questo motivo il piede piatto è stato associato a diverse condizioni muscoloscheletriche, tra cui dolore femoro-rotuleo, fascite plantare, tendinopatia achillea, disfunzione del tibiale posteriore, sindrome da stress tibiale mediale e lombalgia 2 3 4. Tuttavia, la forza di tali associazioni rimane variabile.

Negli ultimi anni la ricerca ha rivolto maggiore attenzione alle alterazioni funzionali piuttosto che ai soli aspetti anatomici 5.

Nonostante l’elevata diffusione della condizione, persistono differenze nei criteri diagnostici e negli strumenti di valutazione utilizzati. Foot Posture Index, Navicular Drop Test, indici radiografici e parametri derivati dall’impronta plantare rappresentano i metodi più impiegati, ma l’assenza di criteri condivisi limita la confrontabilità degli studi e contribuisce alle incertezze sull’efficacia dei trattamenti conservativi 3 6. È inoltre importante distinguere il piede piatto flessibile dal Progressive Collapsing Foot Deformity (PCFD), una condizione progressiva caratterizzata da alterazioni tendinee e legamentose che richiede un differente inquadramento diagnostico e terapeutico 7.

Patofisiologia

Storicamente il piede piatto flessibile è stato interpretato come una semplice riduzione dell’arco longitudinale mediale secondaria a lassità legamentosa o ad alterazioni anatomiche. Più recentemente questa visione è stata ampliata dal modello del Foot Core System, secondo cui il mantenimento dell’arco plantare dipende dall’interazione tra strutture passive, muscolatura intrinseca ed estrinseca e controllo neuromuscolare. Un’alterazione di uno o più di questi sistemi potrebbe favorire il collasso dell’arco durante il carico 13.

Tra i meccanismi maggiormente studiati vi è il ruolo della muscolatura intrinseca del piede. Una ridotta capacità di stabilizzare l’arco plantare potrebbe compromettere la funzione del piede durante le fasi di appoggio e propulsione del cammino. Diversi studi hanno riportato miglioramenti della morfologia dell’arco plantare, della funzione e della sintomatologia in seguito a programmi di esercizio terapeutico rivolti ai muscoli intrinseci del piede. Tuttavia, le revisioni sistematiche disponibili sottolineano che le evidenze non consentono ancora di stabilire se il deficit di forza rappresenti una causa primaria della deformità oppure una conseguenza dell’alterata biomeccanica 13.

Anche la muscolatura estrinseca contribuisce al controllo dinamico dell’arco longitudinale mediale. Il tibiale posteriore rappresenta il principale stabilizzatore dinamico del piede, coadiuvato dal flessore lungo dell’alluce, dal flessore lungo delle dita, dal peroniero lungo e dal tricipite surale. Una ridotta efficienza di questi muscoli potrebbe limitare la trasformazione del piede in una leva rigida durante la fase propulsiva del passo, con conseguente riduzione dell’efficienza meccanica del cammino 15.

Negli ultimi anni è stato inoltre proposto un possibile coinvolgimento della muscolatura prossimale. Una recente meta-analisi suggerisce che programmi di esercizio comprendenti il rinforzo della muscolatura dell’anca, associati agli esercizi per il piede, possono determinare miglioramenti della funzione e della postura del piede negli adulti con piede piatto flessibile. Gli autori ipotizzano che tali effetti siano mediati da un migliore controllo della rotazione interna dell’arto inferiore e della stabilità del complesso lombo-pelvico; tuttavia, le prove disponibili non consentono ancora di dimostrare un rapporto causale diretto 3.

Dal punto di vista biomeccanico, i soggetti con piede piatto flessibile presentano generalmente una maggiore eversione del retropiede, una ridotta inversione della caviglia, una velocità del cammino inferiore, una falcata più corta e una maggiore flessione dell’anca durante la deambulazione. La revisione sistematica con meta-analisi più recente interpreta tali alterazioni come adattamenti funzionali alla ridotta capacità dell’arco plantare di assorbire e restituire energia durante il ciclo del passo, piuttosto che come caratteristiche necessariamente patologiche 5.

Sulla base di queste osservazioni è possibile ipotizzare che il collasso dell’arco plantare favorisca adattamenti lungo l’intera catena cinetica, comprendenti aumento dell’eversione del retropiede, rotazione interna della tibia, modificazioni dell’allineamento del ginocchio e alterazioni della cinematica dell’anca. Tuttavia, le revisioni sistematiche disponibili evidenziano come tali reperti rappresentino prevalentemente associazioni biomeccaniche e non dimostrino relazioni causali tra il piede piatto flessibile e le alterazioni osservate nei segmenti prossimali 45.

Nel bambino il quadro appare più complesso, poiché lo sviluppo dell’arco plantare costituisce un processo fisiologico che prosegue durante la crescita. Nei soggetti sintomatici o con deformità persistente, una ridotta attività fisica, un insufficiente sviluppo della muscolatura del piede e un alterato controllo neuromuscolare sembrano contribuire al mantenimento della deformità. Una revisione sistematica recente conclude che i programmi di rieducazione funzionale, in particolare quelli basati sul rinforzo della muscolatura intrinseca del piede, migliorano sintomatologia, funzione e sviluppo dell’arco plantare, pur evidenziando la necessità di studi prospettici di maggiore qualità metodologica per chiarire il ruolo dei singoli fattori patogenetici 1.

Diagnosi differenziale

La presenza di un piede piatto non coincide necessariamente con una condizione patologica. Nell’infanzia rappresenta frequentemente una variante fisiologica dello sviluppo, mentre nell’adulto può costituire un reperto occasionale in soggetti completamente asintomatici. Il primo obiettivo della diagnosi differenziale è quindi distinguere il piede piatto flessibile fisiologico dalle condizioni che richiedono un differente inquadramento diagnostico e terapeutico 12.

L’elemento distintivo del piede piatto flessibile è la ricomparsa dell’arco longitudinale mediale in scarico o durante il Heel Rise Test (sollevamento sulle punte) o altre manovre cliniche di correzione. La persistenza della deformità anche in assenza di carico suggerisce invece la presenza di un piede piatto rigido, che richiede un approfondimento diagnostico volto a escludere patologie congenite, neurologiche o degenerative 12.

Nell’adulto è inoltre fondamentale distinguere il piede piatto flessibile dal Progressive Collapsing Foot Deformity (PCFD), caratterizzato da insufficienza del complesso legamentoso mediale e, frequentemente, del tendine tibiale posteriore. A differenza del piede piatto flessibile, il PCFD rappresenta una condizione progressiva e tridimensionale che può coinvolgere simultaneamente retropiede, mesopiede e articolazione tibio-tarsica, evolvendo verso deformità sempre meno correggibili e perdita della funzione 7.

Le principali condizioni da considerare comprendono:

Condizione	Età tipica	Sintomo guida	Cosa aggrava	Esame chiave	Priorità di gestione
Piede piatto flessibile fisiologico	Bambino	Generalmente assente	—	Valutazione clinica della flessibilità	Educazione e monitoraggio; nessun trattamento in assenza di sintomi
Piede piatto flessibile sintomatico	Bambino/adulto	Dolore e/o limitazione funzionale	Carico prolungato, cammino, attività sportiva	Esame clinico e valutazione funzionale	Trattamento conservativo orientato a sintomi e funzione
Piede piatto rigido	Bambino/adulto	Dolore, rigidità e limitazione funzionale	Carico e movimento	Valutazione della mobilità e della correggibilità; imaging se indicato	Approfondimento diagnostico e invio medico
Progressive Collapsing Foot Deformity (PCFD)	Adulto	Dolore, deformità progressiva e perdita di funzione	Carico e attività	Valutazione della correggibilità, del tibiale posteriore e dell’allineamento; imaging se indicato	Approfondimento diagnostico e percorso terapeutico specifico

Attualmente non esiste un consenso internazionale sui criteri diagnostici da utilizzare. Tra gli strumenti maggiormente impiegati figurano il Foot Posture Index (FPI-6), il Navicular Drop Test, gli indici radiografici e i parametri derivati dall’impronta plantare. L’eterogeneità dei criteri diagnostici rappresenta uno dei principali limiti metodologici della letteratura disponibile e rende difficile il confronto diretto tra gli studi 1235.

Nel bambino la diagnosi rimane prevalentemente clinica. Sebbene la radiografia rappresenti il riferimento per la valutazione strutturale del piede, il suo impiego routinario è generalmente riservato ai casi sintomatici, alle deformità persistenti o quando vi sia il sospetto di patologie differenti dal piede piatto flessibile fisiologico. Il Foot Posture Index-6 rappresenta il test clinico maggiormente validato, mentre il Navicular Drop Test continua a essere uno degli strumenti più utilizzati nella ricerca clinica, pur in assenza di valori soglia universalmente condivisi 12.

Elementi anamnestici

L’anamnesi rappresenta il primo passaggio nella valutazione del paziente con piede piatto flessibile e consente di distinguere le forme fisiologiche da quelle sintomatiche. Poiché molti soggetti risultano completamente asintomatici, la sola riduzione dell’arco plantare non è sufficiente a spiegare la sintomatologia. L’obiettivo principale è quindi verificare la relazione tra i sintomi riferiti, le limitazioni funzionali e le alterazioni biomeccaniche del piede 123.

Durante l’anamnesi è opportuno indagare la presenza di:

• dolore plantare o mediale al piede durante il carico prolungato, il cammino o l’attività sportiva;
• facile affaticabilità del piede o ridotta tolleranza alla deambulazione;
• limitazione delle attività sportive o delle attività quotidiane;
• peggioramento dei sintomi dopo periodi prolungati in stazione eretta;
• recente incremento dei carichi funzionali o dell’attività sportiva;
• storia di piede piatto presente fin dall’infanzia oppure comparsa progressiva della deformità in età adulta;
• precedenti trattamenti conservativi (esercizio terapeutico, plantari, taping o altre ortesi) e relativa risposta clinica 123.

Nel bambino è opportuno valutare anche il livello di attività fisica, l’eventuale limitazione durante il gioco o lo sport e la comparsa di dolore dopo il cammino prolungato. Poiché il piede piatto rappresenta frequentemente una variante fisiologica dello sviluppo, la decisione terapeutica dovrebbe basarsi principalmente sulla presenza di sintomi e limitazioni funzionali piuttosto che sull’aspetto morfologico del piede 12.

Nell’adulto, una deformità progressiva associata a dolore persistente, riduzione della funzione o difficoltà nelle attività quotidiane deve far sospettare condizioni differenti dal semplice piede piatto flessibile, in particolare il Progressive Collapsing Foot Deformity (PCFD), che richiede un differente percorso diagnostico e terapeutico 7.

Esame obiettivo e valutazione

La valutazione del piede piatto flessibile deve integrare l’osservazione morfologica con l’analisi funzionale durante il carico e il movimento. La riduzione dell’arco plantare deve essere interpretata nel contesto clinico complessivo e non rappresenta, di per sé, un reperto patologico 123.

La diagnosi clinica può essere ipotizzata quando sono presenti:

• riduzione dell’arco longitudinale mediale durante il carico;
• ricomparsa dell’arco in scarico o durante il sollevamento sulle punte (Heel Rise Test);
• ricomparsa dell’arco durante il Jack Test, mediante estensione passiva dell’alluce (meccanismo windlass);
• valgismo del retropiede;
• eventuale abduzione dell’avampiede;
• segno too many toes, indicativo di un possibile coinvolgimento del tibiale posteriore;
• dolore evocabile nelle forme sintomatiche;
• assenza di rigidità della deformità 127.

Tra gli strumenti di valutazione clinica maggiormente utilizzati figurano:

• Foot Posture Index-6 (FPI-6), considerato il test clinico maggiormente validato per la valutazione della postura del piede. Un punteggio compreso tra +6 e +9 indica un piede pronato, mentre un punteggio ≥+10 indica un piede altamente pronato. Il FPI-6 viene eseguito attraverso la valutazione di sei caratteristiche della postura del piede in posizione eretta;
• Navicular Drop Test, utilizzato per stimare la variazione della posizione del navicolare tra una condizione di non carico e una condizione di carico. Una soglia di circa 10 mm è quella maggiormente utilizzata in letteratura, pur in assenza di un cut-off universalmente condiviso.
• analisi dell’impronta plantare;
• indici radiografici, impiegati soprattutto nella ricerca e nella pianificazione chirurgica 126.

Durante la valutazione funzionale possono inoltre essere osservati:

• aumento dell’eversione del retropiede;
• riduzione dell’inversione di caviglia;
• diminuzione della velocità del cammino;
• riduzione della lunghezza della falcata;
• aumento della flessione dell’anca durante la deambulazione 5.

L’analisi del cammino rappresenta un complemento utile dell’esame clinico, poiché le più recenti meta-analisi hanno documentato alterazioni cinematiche e spazio-temporali ricorrenti nei soggetti con piede piatto flessibile. Tali modificazioni sembrano riflettere strategie compensatorie finalizzate a mantenere la stabilità durante la deambulazione, più che alterazioni direttamente responsabili della sintomatologia 5.

L’esame obiettivo dovrebbe essere completato con la valutazione della forza della muscolatura intrinseca del piede, del tibiale posteriore, della muscolatura estrinseca della gamba e dei muscoli dell’anca, oltre che con l’analisi dell’allineamento dell’intero arto inferiore. Sebbene il ruolo causale di tali alterazioni non sia stato definitivamente dimostrato, la loro valutazione appare coerente con le più recenti evidenze biomeccaniche e con gli approcci riabilitativi proposti in letteratura 35.

Outcome measure	Cosa misura	Quando somministrarlo	MCID/MID disponibile
Foot Function Index (FFI)	Dolore, disabilità e limitazione dell’attività del piede	Baseline e re-test	6,5 punti per il punteggio totale; 12,3 per il dolore, 6,7 per la disabilità e 0,5 per la limitazione dell’attività. Valori derivati da pazienti con fascite plantare.
Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)	Funzione nelle attività quotidiane e nello sport	Baseline e re-test	8% per la sottoscala ADL e 9% per la sottoscala Sport, in pazienti con disturbi muscoloscheletrici del piede/caviglia.
Foot Health Status Questionnaire (FHSQ)	Dolore, funzione e stato di salute del piede	Baseline e re-test	12,4 punti per il dominio dolore e 6,4 punti per il dominio funzione nella plantar heel pain.
Numeric Pain Rating Scale (NPRS)	Intensità del dolore	Baseline e re-test	1 punto o 15% nel dolore muscoloscheletrico cronico; il valore non è specifico per il piede piatto.
Patient-Specific Functional Scale (PSFS)	Limitazioni funzionali specifiche riferite dal paziente	Baseline e re-test	Non esiste un MCID unico generalizzabile. Il database riporta valori differenti in base alla condizione clinica; ad esempio 1,34 punti nella stenosi lombare e 1,2 punti nelle condizioni muscoloscheletriche dell’arto superiore.

La valutazione degli outcome dovrebbe essere effettuata al baseline e ripetuta durante il percorso riabilitativo per verificare la risposta al trattamento e supportare le decisioni cliniche. I valori di MCID/MID disponibili devono essere interpretati in relazione alla popolazione nella quale sono stati determinati e non sono necessariamente specifici per il piede piatto flessibile.

Trattamento

Gli obiettivi del trattamento del piede piatto flessibile comprendono:

• riduzione del dolore e della sintomatologia;
• miglioramento della funzionalità durante il cammino e l’attività sportiva;
• incremento della forza e del controllo neuromuscolare del piede e dell’arto inferiore;
• ottimizzazione della distribuzione dei carichi durante il movimento;
• miglioramento della tolleranza al carico e della qualità della vita 123456.

L’approccio terapeutico deve essere guidato principalmente dalla presenza di sintomi e dalle limitazioni funzionali piuttosto che dalla sola riduzione dell’arco longitudinale mediale. Nei soggetti asintomatici, soprattutto in età pediatrica, il trattamento conservativo non è generalmente indicato, mentre nei pazienti sintomatici rappresenta l’opzione di prima scelta 12.

Trattamento fisioterapico

L’esercizio terapeutico rappresenta l’intervento conservativo maggiormente studiato nella gestione del piede piatto flessibile 13.

I programmi riabilitativi comprendono generalmente:

• educazione del paziente e gestione dei carichi funzionali;
• rinforzo della muscolatura intrinseca del piede;
• rinforzo del tibiale posteriore;
• esercizi propriocettivi;
• rinforzo della muscolatura dell’intero arto inferiore;
• rinforzo della muscolatura dell’anca e del complesso lombo-pelvico;
• programmi combinati comprendenti esercizi di rinforzo e stretching 13.

Programma riabilitativo a fasi

Fase 0 – Gestione del dolore e dei carichi

Obiettivo: ridurre la sintomatologia e favorire una tolleranza progressiva al carico.

Gli interventi comprendono educazione del paziente, gestione temporanea dei carichi aggravanti e mantenimento, quando possibile, dell’attività fisica entro livelli tollerabili.

Criterio per avanzare: riduzione del dolore e capacità di svolgere le attività quotidiane senza un peggioramento significativo della sintomatologia.

Fase 1 – Controllo motorio

Obiettivo: migliorare la capacità di controllo attivo dell’arco plantare e del retropiede.

Gli esercizi possono comprendere:

• short foot;
• towel curls;
• esercizi di controllo del retropiede;
• esercizi di consapevolezza e controllo della posizione del piede.

Il dosaggio può essere progressivo, con circa 10–30 ripetizioni per esercizio e 3 serie, per almeno 3 sedute settimanali. Nei protocolli pediatrici inclusi nella revisione 1 sono stati utilizzati programmi di circa 8 settimane, mentre negli adulti gli studi hanno generalmente utilizzato programmi di almeno 6 settimane, spesso con una frequenza di almeno 3 sedute settimanali 13.

Criterio per avanzare: capacità di mantenere il controllo dell’arco plantare durante gli esercizi senza aumento significativo della sintomatologia.

Fase 2 – Forza

Obiettivo: incrementare la capacità di carico della muscolatura intrinseca ed estrinseca del piede e dell’arto inferiore.

Gli esercizi possono comprendere:

• heel raise progressivi;
• esercizi di inversione ed eversione contro resistenza;
• lavoro progressivo del tibiale posteriore, compreso il lavoro eccentrico;
• rinforzo della muscolatura dell’anca;
• esercizi di rinforzo globale dell’arto inferiore.

La network meta-analysis negli adulti ha evidenziato risultati favorevoli per programmi comprendenti il rinforzo del tibiale posteriore associato a esercizi per il piede e per programmi rivolti alla muscolatura dell’anca e agli intrinseci del piede 3. I protocolli degli studi inclusi hanno avuto durata variabile, generalmente compresa tra 6 e 12 settimane, con la maggior parte degli interventi eseguiti almeno 3 volte alla settimana 3.

Criterio per avanzare: capacità di eseguire gli esercizi di forza con controllo adeguato e senza aumento significativo del dolore durante o dopo l’esercizio.

Fase 3 – Ricondizionamento e ritorno allo sport

Obiettivo: trasferire i miglioramenti ottenuti alle attività funzionali e sportive.

Gli esercizi possono comprendere:

• esercizi di carico monopodalico;
• esercizi propriocettivi e di controllo dinamico;
• salti e atterraggi progressivi;
• corsa progressiva;
• esercizi specifici per le richieste dello sport praticato.

Criterio per avanzare o regredire: la progressione del carico deve essere basata sulla tolleranza del paziente, sulla qualità del movimento e sulla risposta dei sintomi durante e dopo l’attività. In presenza di un aumento significativo o persistente della sintomatologia, il carico deve essere ridotto e il paziente riportato alla fase precedente.

La revisione sistematica pubblicata su Children (2025), comprendente 11 RCT e 419 bambini di età compresa tra 6 e 14 anni, conclude che la rieducazione funzionale migliora sintomatologia e funzionalità del piede. Gli esercizi rivolti alla muscolatura intrinseca risultano tra gli interventi più efficaci e la letteratura inclusa suggerisce una durata minima del trattamento di 8 settimane 1.

Negli adulti, la meta-analisi pubblicata su Scientific Reports (2024) mostra che gli approcci basati sull’esercizio determinano miglioramenti della funzione e della morfologia del piede. Per il navicular drop, tra gli interventi con risultati favorevoli figurano il rinforzo del tibiale posteriore associato allo stretching dell’ileopsoas e al towel curl exercise, il short foot exercise e gli esercizi neuromuscolari focalizzati sull’anca. Inoltre, la combinazione del rinforzo della muscolatura intrinseca del piede con il rinforzo dei glutei ha mostrato risultati favorevoli sul navicular drop 3.

Nel complesso, le evidenze disponibili suggeriscono che gli approcci attivi producano risultati più consistenti rispetto ai trattamenti esclusivamente passivi; tuttavia, non è ancora stato identificato un protocollo di esercizio chiaramente superiore agli altri 13.

Educazione del paziente

L’educazione rappresenta una componente del trattamento e dovrebbe essere adattata all’età e al quadro clinico.

Nel bambino, i principali messaggi da fornire ai genitori sono:

• l’arco plantare si sviluppa fisiologicamente durante la crescita;
• il piede piatto flessibile asintomatico non rappresenta una malattia e non richiede trattamento;
• l’attività fisica libera dovrebbe essere incoraggiata;
• nei bambini sintomatici il trattamento è orientato principalmente al miglioramento della sintomatologia e della funzione.

Nell’adulto è importante spiegare che:

• il trattamento è orientato principalmente a sintomi e funzione, piuttosto che alla modificazione della forma del piede;
• l’esercizio terapeutico rappresenta una componente attiva del trattamento;
• le ortesi possono contribuire alla gestione dei sintomi e alla modificazione di alcuni parametri biomeccanici, ma non devono essere presentate come strumenti in grado di correggere permanentemente la forma del piede 1234.

Trattamento ortesico

Le ortesi plantari rappresentano uno degli interventi conservativi più utilizzati sia in età pediatrica sia nell’adulto.

Le principali opzioni comprendono:

• plantari personalizzati;
• ortesi plantari prefabbricate 24.

Nei pazienti sintomatici, le ortesi prefabbricate possono rappresentare una prima opzione conservativa, mentre il ricorso a un dispositivo personalizzato può essere considerato quando sia necessaria una maggiore individualizzazione dell’ortesi o quando la risposta a un dispositivo prefabbricato risulti insufficiente.

L’utilizzo dell’ortesi dovrebbe essere associato a una rivalutazione clinica programmata della sintomatologia e della funzione, evitando di considerarla come trattamento permanente indipendentemente dalla risposta clinica. Nel bambino asintomatico il plantare non è indicato.

La meta-analisi pubblicata su Frontiers in Pediatrics (2024), comprendente 6 RCT per un totale di 297 partecipanti, evidenzia che le ortesi possono determinare una riduzione del dolore e un miglioramento di alcuni parametri radiografici nei bambini con piede piatto flessibile. Il miglioramento radiografico risulta significativo soprattutto nei bambini più grandi, mentre non è significativo nei bambini più piccoli, verosimilmente anche in relazione all’immaturità dei nuclei di ossificazione 2.

Una review del 2024 mostra inoltre che le ortesi modificano alcuni parametri cinematici e cinetici del cammino, riducendo l’eversione del retropiede e migliorando la distribuzione dei carichi durante la deambulazione. Tuttavia, tali modificazioni biomeccaniche non sempre si traducono in un miglioramento clinico proporzionale 4.

Le evidenze più recenti suggeriscono che le ortesi producano i maggiori benefici quando vengono integrate all’interno di un programma di esercizio terapeutico piuttosto che utilizzate come trattamento esclusivo 1234.

Terapie complementari

Tra gli interventi frequentemente associati ai programmi riabilitativi figurano:

• stretching della muscolatura del tricipite surale e della catena posteriore;
• tecniche di taping;
• esercizi di mobilità articolare;
• esercizi di controllo neuromuscolare 13.

Sebbene tali strategie possano contribuire al miglioramento della sintomatologia nel breve termine, le revisioni sistematiche non supportano il loro impiego come trattamento isolato. Il loro utilizzo appare maggiormente giustificato come complemento a un percorso riabilitativo attivo basato sull’esercizio terapeutico 13.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico non rappresenta l’approccio di prima scelta nel piede piatto flessibile.

Può essere preso in considerazione nei pazienti con:

• sintomatologia persistente nonostante un adeguato trattamento conservativo;
• deformità progressiva;
• importante limitazione funzionale;
• Progressive Collapsing Foot Deformity (PCFD) 67.

Le procedure chirurgiche comprendono interventi sui tessuti molli, osteotomie correttive e, nei casi selezionati, procedure ricostruttive più complesse.

Uno studio pubblicato su Foot & Ankle Orthopaedics (2020) ha confrontato retrospettivamente 76 piedi in 71 pazienti sottoposti a ricostruzione del piede piatto flessibile, distinguendo i pazienti di età ≤30 anni (22 piedi) da quelli di età >30 anni (54 piedi). A 2 anni entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento degli outcome PROMIS. Nei pazienti più giovani sono stati osservati reinterventi minori in circa il 36% dei casi 6.

Nel Progressive Collapsing Foot Deformity, la strategia chirurgica dipende invece dalla configurazione tridimensionale della deformità e dal coinvolgimento delle strutture ossee e dei tessuti molli. Il consensus internazionale del 2020 ha introdotto la nomenclatura PCFD e una nuova classificazione clinica della deformità, sottolineando la necessità di considerare le diverse componenti della deformità nella definizione del trattamento 7.

Prognosi

La prognosi del piede piatto flessibile dipende principalmente dalla presenza di sintomi e limitazioni funzionali piuttosto che dalla sola riduzione dell’arco longitudinale mediale. Molti soggetti rimangono infatti asintomatici per tutta la vita e non sviluppano limitazioni funzionali significative 123.

Nel bambino la prognosi è generalmente favorevole, poiché lo sviluppo dell’arco plantare rappresenta un processo fisiologico che prosegue durante la crescita. Per questo motivo il solo riscontro di un piede piatto flessibile non costituisce indicazione al trattamento. Nei soggetti sintomatici, la terapia conservativa, in particolare l’esercizio terapeutico, determina un miglioramento del dolore, della funzione e dell’equilibrio; tuttavia, le prove disponibili non dimostrano in modo conclusivo che tali interventi modifichino stabilmente la storia naturale della deformità 12.

Negli adulti, un programma riabilitativo basato sull’esercizio terapeutico sembra determinare un miglioramento della sintomatologia, della funzionalità e della qualità del movimento durante il cammino. Rimane invece meno chiaro se tali benefici siano accompagnati da modificazioni permanenti della morfologia del piede, poiché gli outcome funzionali risultano generalmente più sensibili al trattamento rispetto ai parametri anatomici e radiografici 345.

Le ortesi plantari possono contribuire alla riduzione della sintomatologia e modificare alcuni parametri biomeccanici del cammino; tuttavia, le evidenze disponibili non dimostrano con certezza una correzione permanente della deformità quando vengono utilizzate come unico trattamento. I risultati migliori sembrano essere ottenuti quando le ortesi sono integrate in un percorso riabilitativo comprendente esercizio terapeutico ed educazione del paziente 234.

Un discorso differente riguarda il Progressive Collapsing Foot Deformity (PCFD), che rappresenta una patologia distinta dal piede piatto flessibile. Il PCFD tende a evolvere progressivamente verso deformità meno correggibili, insufficienza del tibiale posteriore e degenerazione articolare; il suo riconoscimento precoce è pertanto essenziale per impostare il trattamento più appropriato e limitarne la progressione 7.

Nei pazienti sottoposti a trattamento con esercizio terapeutico, un ciclo di almeno 8 settimane rappresenta un intervallo ragionevole prima di valutarne l’efficacia 13. In assenza di un miglioramento clinicamente significativo, è opportuno rivalutare la diagnosi e l’aderenza al programma riabilitativo e considerare l’integrazione con ortesi. In presenza di progressione della deformità, persistenza di una significativa limitazione funzionale o comparsa di segni compatibili con condizioni differenti dal piede piatto flessibile, è indicato l’invio al medico o allo specialista.

Sintesi operativa

Il percorso decisionale dovrebbe partire dalla presenza o assenza di sintomi e limitazioni funzionali. Nel bambino asintomatico con piede piatto flessibile è indicato il monitoraggio, senza trattamento; nel bambino sintomatico è indicato un percorso conservativo basato principalmente sull’esercizio terapeutico. Nell’adulto sintomatico è indicato un programma riabilitativo attivo, eventualmente integrato con ortesi. In presenza di rigidità, deformità progressiva o sospetto di PCFD è necessario un approfondimento diagnostico e un percorso specifico.

Cosa non fare

• non trattare il bambino con piede piatto flessibile asintomatico;
• non utilizzare il plantare come monoterapia nei pazienti sintomatici;
• non promettere la correzione permanente della forma del piede come obiettivo del trattamento;
• non basare le decisioni terapeutiche sul solo aspetto morfologico del piede.

Nel complesso, le evidenze disponibili suggeriscono che il trattamento conservativo debba essere orientato principalmente al miglioramento della funzione, della sintomatologia e della qualità della vita, piuttosto che alla correzione della morfologia del piede. La qualità metodologica degli studi rimane tuttavia eterogenea e sono necessari studi prospettici di elevata qualità per definire i protocolli terapeutici più efficaci nel medio e lungo termine 12345.