La spondilolistesi è lo scivolamento in avanti di una vertebra rispetto a quella immediatamente sottostante. È una condizione comune, spesso asintomatica, e nella grande maggioranza dei casi si tratta con successo senza chirurgia. Questa guida raccoglie quello che serve al fisioterapista per riconoscerla, distinguerne i due volti clinici e costruire un percorso di trattamento che porti il paziente dal sollievo iniziale al ritorno alla vita piena.
Che cos’è la spondilolistesi
La spondilolistesi è definita, secondo la North American Spine Society, come lo scivolamento anteriore di una vertebra rispetto a quella immediatamente sottostante. L’entità dello scivolamento viene tradizionalmente quantificata con il sistema di classificazione di Meyerding, che suddivide la traslazione del corpo vertebrale in cinque gradi crescenti, dal Grado I (scivolamento inferiore al 25%) fino al Grado V, in cui la vertebra perde completamente il contatto con quella sottostante.
Uno degli aspetti che più colpisce chi si avvicina a questa patologia è la scarsa corrispondenza tra ciò che si vede in radiografia e ciò che il paziente racconta. Detto in modo diretto: il grado di scivolamento non è un buon predittore del dolore. Esistono persone con uno scivolamento radiografico evidente che conducono una vita del tutto normale e asintomatica, così come pazienti molto sintomatici con scivolamenti contenuti. Non è un dettaglio accademico: ha una conseguenza pratica enorme, perché il numero che leggiamo sul referto non deve dettare né l’allarme che trasmettiamo al paziente né l’aggressività del nostro trattamento.
Sul piano epidemiologico la spondilolistesi interessa circa il 5-6% della popolazione adulta, con una prevalenza che sale intorno al 12% nella fascia tra i 10 e i 15 anni, dove pesa soprattutto la forma legata all’attività sportiva. Sono inoltre descritte differenze di genere nella manifestazione e nell’evoluzione del quadro.
Come leggere questa guida
Poiché il grado di scivolamento non guida il trattamento, l’intera guida è costruita attorno a due domande che invece lo guidano davvero: di quale tipo di spondilolistesi stiamo parlando (istmica del giovane o degenerativa dell’adulto) e quanto è irritabile il quadro in questo momento. Da queste due risposte discende tutto il resto.
Di quale spondilolistesi stiamo parlando
Sotto un unico nome convivono due patologie che, dal punto di vista del fisioterapista, hanno ben poco in comune. Confonderle è l’errore più frequente, perché porta ad applicare lo stesso programma a pazienti che hanno bisogno di cose opposte. Vale quindi la pena fermarsi e separarle con chiarezza prima di parlare di trattamento.
Da un lato c’è la spondilolistesi istmica, tipica dell’adolescente e del giovane atleta. Nasce da un difetto o da una frattura da stress della pars interarticularis, la sottile porzione di osso che connette le faccette articolari, sollecitata da movimenti ripetuti di iper-estensione e rotazione: il ginnasta che inarca la schiena, il tennista nel servizio, il ballerino, il sollevatore. In questi pazienti il dolore peggiora con l’estensione e con il carico, ha spesso una chiara relazione con il gesto sportivo, e migliora quando la colonna si flette.
Dall’altro lato c’è la spondilolistesi degenerativa, tipica dell’adulto oltre i cinquant’anni e più frequente nelle donne. Qui non c’è una frattura della pars, ma un cedimento progressivo del disco e delle faccette articolari che lascia scivolare in avanti la vertebra. Il quadro si accompagna spesso a stenosi del canale e a una claudicatio neurogena: il paziente lamenta dolore, pesantezza o formicolii alle gambe quando sta in piedi o cammina a lungo, e trova sollievo sedendosi o piegandosi in avanti, per esempio appoggiandosi al carrello della spesa.
Il secondo asse decisionale, complementare al sottotipo, è l’irritabilità del quadro, un concetto preso in prestito dalla valutazione di Maitland. Un quadro è altamente irritabile quando il dolore si scatena con facilità, magari con un movimento modesto, ed è lento a placarsi, fino a disturbare il riposo o il sonno: in questi casi si parte in modo molto cauto, con poco volume e senza provocare i sintomi. Un quadro a bassa irritabilità, al contrario, fa male solo al termine di attività impegnative e recupera in fretta: qui possiamo essere più ambiziosi e caricare prima.
La regola d’oro
Sottotipo (istmica o degenerativa) più irritabilità (alta o bassa) determinano insieme la fase da cui far partire il trattamento. È la bussola dell’intera guida.
Triage e bandiere rosse: la prima cosa da fare
Prima ancora di pensare al trattamento, ogni valutazione deve passare da un rapido controllo di sicurezza. La grande maggioranza delle spondilolistesi è benigna e di pertinenza conservativa, ma esistono situazioni in cui il nostro compito non è trattare bensì riconoscere e inviare. Vale la pena tenerle a mente come una breve lista da scorrere mentalmente a ogni primo accesso.
- Sindrome della cauda equina. Anestesia a sella, difficoltà o perdita del controllo di vescica e intestino, deficit di forza che interessa entrambe le gambe: è un’urgenza neurochirurgica e richiede invio immediato.
- Deficit neurologico progressivo. Una forza che diminuisce di visita in visita, non un singolo riflesso debole, impone un consulto specialistico tempestivo.
- Scivolamento di alto grado o in progressione nell’adolescente in crescita. I gradi più severi, soprattutto se documentano un peggioramento nel tempo, vanno valutati dal chirurgo.
- Bandiere rosse generiche di lombalgia. Dolore notturno ingravescente di tipo non meccanico, febbre, perdita di peso non spiegata, storia oncologica o trauma maggiore meritano sempre un approfondimento 1.
In assenza di questi segnali possiamo procedere con serenità: la riabilitazione attiva è la prima linea di trattamento, e lo è anche per buona parte dei casi sintomatici di grado lieve e moderato.
Tipologia di paziente
Il paziente con spondilolistesi sintomatica può presentarsi con un ventaglio di manifestazioni piuttosto eterogeneo. Il sintomo più comune è la lombalgia, a cui possono associarsi deficit neurologici, claudicatio neurogena, una riduzione del range di movimento e, nei casi in cui lo scivolamento è marcato, uno step-off palpabile, cioè un gradino apprezzabile facendo scorrere le dita lungo i processi spinosi. Proprio per la possibile componente neurologica, la valutazione dovrebbe sempre includere un esame neurologico dell’arto inferiore.
Conviene però andare oltre l’elenco dei segni e chiedersi che tipo di persona abbiamo davanti, perché i due profili descritti prima si presentano in modo riconoscibile. Il giovane sportivo arriva tipicamente con un dolore lombare centrale comparso o peggiorato in un periodo di carichi intensi, che si accende inarcando la schiena e che lo costringe a ridurre l’allenamento. L’adulto degenerativo, invece, racconta più spesso una storia di gambe: una distanza di cammino che si è progressivamente accorciata, la necessità di fermarsi e sedersi per far passare il fastidio, il sollievo curioso che prova spingendo il carrello al supermercato. Riconoscere questi due copioni fin dalle prime battute orienta tutto il ragionamento successivo.
Patofisiologia
La classificazione di riferimento è quella di Wiltse-Newman, che distingue sei categorie di spondilolistesi: displasica, istmica, degenerativa, traumatica, patologica e iatrogena. A queste si affianca il riconoscimento di una predisposizione genetica, che spiega in parte la familiarità osservata in molti casi.
Per il fisioterapista vale la pena soffermarsi sulle due forme che incontrerà più spesso. Nella forma istmica il punto debole è la pars interarticularis: sottoposta a cicli ripetuti di iper-estensione e rotazione, può andare incontro prima a una reazione da stress e poi a una vera frattura da fatica; se il difetto interessa entrambi i lati, l’arco posteriore non riesce più a trattenere il corpo vertebrale, che scivola in avanti 58. Nella forma degenerativa il meccanismo è diverso e più lento: con l’età il disco si disidrata e perde altezza, le faccette articolari si rimodellano e perdono la loro funzione di blocco osseo, e il segmento diventa instabile fino a permettere lo scivolamento. Capire questa differenza non è teoria fine a sé stessa: spiega perché nel giovane abbia senso, in certe fasi, proteggere un osso che deve guarire, mentre nell’adulto l’obiettivo sia ricondizionare e gestire un segmento usurato.
Diagnosi differenziale e imaging
Prima di attribuire i sintomi alla spondilolistesi è doveroso escludere le altre cause di dolore lombare che possono assomigliarle: lesioni ed erniazioni discali, fratture, lesioni legamentose, stenosi del canale, malattia di Scheuermann, artrite reumatoide e processi tumorali. Il ragionamento differenziale serve sia a non etichettare frettolosamente il paziente, sia a riconoscere quei quadri che richiedono percorsi diversi.
Dal punto di vista strumentale, la diagnosi si conferma con una radiografia in proiezione laterale eseguita in stazione eretta, perché è il carico in piedi a far emergere lo scivolamento che potrebbe non vedersi da sdraiati. La risonanza magnetica trova indicazione in presenza di sintomi neurologici, mentre la TC offre un dettaglio osseo superiore, utile a studiare la pars.
L’esame che cambia la gestione nel giovane
Nel giovane atleta con sospetta spondilolisi, la risonanza (o in alternativa la SPECT) non serve soltanto a vedere il difetto, ma a capire se la pars è ‘viva’, cioè sede di una reazione o di una frattura da stress attiva, riconoscibile dall’edema osseo. È un’informazione decisiva: di fronte a una pars attiva, le prime sei-dodici settimane non sono dedicate al rinforzo ma alla guarigione dell’osso, con riposo relativo dai gesti provocativi, sospensione dell’estensione e, in casi selezionati, un corsetto. Saltare questo passaggio significa rischiare di caricare una frattura che avrebbe potuto consolidare 5.
Elementi anamnestici
L’anamnesi tipica descrive un esordio insidioso, raramente legato a un singolo evento traumatico, con un dolore che si accende durante attività specifiche e tende a persistere nel tempo; non è infrequente riscontrare una familiarità. La conferma definitiva resta affidata alle immagini. Va ribadito, anche in sede di colloquio, che il grado di spondilolistesi non è correlato all’entità dei sintomi.
Un’anamnesi ben condotta, però, non si limita a registrare questi elementi: cerca attivamente le informazioni che orienteranno il trattamento. Conviene chiedere quali posizioni e quali movimenti accendono il dolore e quali invece lo spengono, perché la risposta distingue spesso l’istmica (peggio in estensione) dalla degenerativa (peggio in piedi, meglio piegandosi). È utile indagare la presenza e la distribuzione di sintomi alle gambe, la distanza di cammino tollerata, l’impatto sul lavoro e sullo sport, e soprattutto le convinzioni del paziente sul proprio problema: la paura di muoversi e l’idea di avere una schiena fragile sono fattori che, se non intercettati, ostacolano il recupero più di qualsiasi reperto radiografico.
Esame obiettivo e valutazione
All’ispezione possono emergere segni morfologici legati allo scivolamento e il cosiddetto Phalen-Dickson sign, un’andatura caratteristica con anche e ginocchia mantenute flesse. Il range di movimento è spesso limitato, sia in flessione sia in estensione. La valutazione si completa con alcuni test clinici specifici, di cui conosciamo sensibilità e specificità e che è utile pesare per quello che realmente valgono.
Vale la pena ricordare cosa indagano questi numeri: un test molto sensibile, quando è negativo, aiuta a escludere; un test molto specifico, quando è positivo, aiuta a confermare. In questa ottica l’Active Straight Leg Raise e il Passive Lumbar Extension, con valori elevati sia di sensibilità sia di specificità, sono i più informativi del gruppo, mentre il Single Leg Hyperextension e il Prone Instability test, da soli, vanno interpretati con prudenza e inseriti nel quadro complessivo.
Misurare per decidere: gli outcome come strumenti
Accanto ai test conviene introdurre fin dalla prima seduta alcune misure ripetibili. Non è burocrazia: sono lo strumento che ci dice, dati alla mano, se la strada è quella giusta e quando far progredire o regredire il carico. La tabella indica per ciascuna misura cosa coglie, quando somministrarla, la sua differenza minima clinicamente importante (la soglia oltre cui un cambiamento conta davvero) e come usarla nella pratica.
La regola operativa è semplice: si rivaluta ogni quattro-sei settimane e, se i numeri non si muovono nella direzione attesa, non si insiste con più volume ma si ripensa la diagnosi, l’aderenza o il sottogruppo.
Educare il paziente: il primo, vero trattamento
La parola spondilolistesi spaventa. Per molti pazienti evoca l’idea di una vertebra che è ‘uscita dal suo posto’ e che potrebbe scivolare ancora da un momento all’altro. Questa rappresentazione mentale, da sola, è capace di generare evitamento, rigidità e dolore, indipendentemente da ciò che succede nell’osso. Ecco perché la prima e più efficace tecnica che abbiamo a disposizione, spesso più di qualunque manovra, è una spiegazione fatta bene.
Senza negare la diagnosi, il messaggio da costruire nella prima seduta ruota attorno a pochi concetti chiari, da ripetere con parole semplici e coerenti.
- È una condizione comune e, nella grande maggioranza dei casi, stabile e benigna. Lo scivolamento visto in radiografia non è la misura del problema: moltissime persone hanno lo stesso reperto e nessun dolore.
- Il movimento è sicuro ed è parte della cura. La colonna è una struttura robusta che si adatta al carico; il riposo prolungato, al contrario, indebolisce e peggiora la prognosi.
- Sentire un po’ di dolore mentre ci si muove non significa farsi male. Aumenti tollerabili e passeggeri durante gli esercizi sono normali e attesi.
- La prognosi è buona. La maggior parte delle persone migliora nel giro di settimane o pochi mesi seguendo un programma attivo e graduale.
- Per chi fa sport, l’orizzonte è il ritorno. Non si smette di muoversi: si modifica per un periodo come si carica la schiena, con un percorso e una meta chiari 4.
Quando la valutazione mostra una paura del movimento elevata, per esempio un punteggio alto alla scala di Tampa, questa parte non è un contorno ma il cuore del trattamento: l’educazione e l’esposizione graduale e rassicurante al carico diventano l’intervento principale, e gli esercizi servono soprattutto a dimostrare al paziente, sul suo corpo, che muoversi è sicuro.
Trattamento
Nella stragrande maggioranza dei casi sintomatici di grado lieve e moderato il trattamento di prima scelta è conservativo. Non si tratta di un singolo intervento ma di un insieme di componenti da orchestrare nel tempo, con l’esercizio terapeutico come spina dorsale e gli altri strumenti in funzione di supporto.
Approccio farmacologico
La terapia farmacologica ha un ruolo di accompagnamento, soprattutto nelle fasi più dolorose. Possono essere impiegati, per periodi brevi e nel rispetto delle controindicazioni, antinfiammatori non steroidei, inibitori selettivi della COX-2, corticosteroidi e, in casi selezionati, infiltrazioni. L’obiettivo non è curare la spondilolistesi ma ridurre il dolore quanto basta per permettere al paziente di muoversi e di entrare nel programma attivo 1.
Riposo e immobilizzazione
Nelle fasi acute possono essere utili una temporanea modifica delle attività e, in alcuni casi, l’uso di un corsetto.
Una precisazione che vale la pena fare
L’indicazione generica a un corsetto ‘da due settimane a sei mesi’ è troppo vaga per essere utile. Il corsetto antilordotico ha un razionale soprattutto nel giovane con pars attiva, per ridurre l’estensione e favorire la guarigione dell’osso, per durate dell’ordine di settimane e sempre in associazione a un programma riabilitativo attivo 6. Nell’adulto con forma degenerativa, invece, l’uso routinario non è supportato dalle evidenze: in questi pazienti sono la forza e il movimento a proteggere la schiena, non l’ortesi. In entrambi i casi va evitata l’immobilizzazione prolungata, che decondiziona la muscolatura e alimenta la paura di muoversi.
Terapia manuale e terapie fisiche
Possono essere impiegate mobilizzazioni articolari, tecniche sui tessuti molli ed elettroterapia antalgica come la TENS, con un beneficio che la letteratura riconosce soprattutto quando queste tecniche sono associate all’esercizio piuttosto che usate da sole.
Come inquadrarle
Sono strumenti adiuvanti, non sostitutivi. La loro funzione è aprire una finestra di minor dolore e maggiore fiducia nel movimento, dentro la quale far entrare il lavoro attivo che produce i risultati duraturi. Sul piano pratico conviene rivolgere mobilizzazioni e tecniche manuali ai segmenti adiacenti, all’anca e al tratto toracico, e non al segmento instabile; vanno invece evitate le manipolazioni in spinta diretta sul livello listesico.
Esercizio terapeutico
L’esercizio terapeutico è la componente centrale del trattamento e si dimostra efficace in un’ampia quota di pazienti. Le categorie di esercizio che hanno mostrato utilità comprendono l’attività aerobica, gli esercizi in flessione, il rinforzo della muscolatura addominale, il rinforzo degli stabilizzatori segmentari profondi come i multifidi e il lavoro di controllo motorio .
Sul rinforzo degli stabilizzatori profondi vale la pena essere precisi, perché è un punto dove si promette spesso più di quanto la letteratura mantenga. Lo studio cardine, un trial randomizzato su 44 pazienti con spondilolisi o spondilolistesi radiologica, ha mostrato una riduzione significativa di dolore e disabilità dopo dieci settimane di lavoro specifico su addominali profondi e multifido, mantenuta a 30 mesi 13. La meta-analisi più recente, su cinque trial e 198 partecipanti, ridimensiona però il quadro: l’effetto sulla disabilità c’è, e diventa significativo quando la stabilizzazione è l’unico trattamento, mentre sul dolore non emerge un effetto significativo 14. Messo accanto al trial che non trova gli esercizi in flessione inferiori a quelli di stabilizzazione , il messaggio è che conta fare esercizio, più di quale esercizio.
Perché tanta attenzione alla direzione e al carico? Negli esercizi in flessione si nasconde una logica precisa: piegare la colonna in avanti tende a scaricare la pars e ad aprire il canale, e per questo allevia tipicamente sia l’istmica sia la stenosi degenerativa, mentre l’estensione carica le strutture posteriori e spesso provoca. Da qui il bias in flessione delle prime fasi. Sarebbe però un errore fermarsi lì: una schiena tenuta per sempre ‘in protezione’ resta debole e timorosa. L’obiettivo, raggiunta la calma dei sintomi, è ricostruire gradualmente la tolleranza al carico e, nell’istmica del giovane, persino reintrodurre l’estensione in modo controllato, perché è ciò che servirà di nuovo nello sport.
Da elenco di categorie a programma vero
L’elenco dice cosa funziona ma non come usarlo con il paziente che abbiamo davanti. Qui sotto l’esercizio terapeutico diventa due programmi distinti e progressivi, uno per l’istmica del giovane e uno per la degenerativa dell’adulto, organizzati in fasi, con esempi concreti di esercizi, dosaggi indicativi e criteri chiari per decidere quando passare alla fase successiva.
Percorso A — Spondilolistesi istmica del giovane atleta
L’idea guida è una sequenza in quattro tempi: prima si spegne il dolore e si protegge l’osso, poi si costruisce il controllo del bacino e del tronco, quindi si carica progressivamente e infine si riporta l’atleta al suo sport, estensione compresa. Ogni fase ha un cancello d’uscita misurabile, così la progressione segue il paziente e non il calendario 812.
Che questa sia la strada giusta non è più solo un principio ragionevole. Un trial randomizzato multicentrico su 64 atleti adolescenti con spondilolisi attiva ha confrontato due bracci che differivano proprio per il criterio di avanzamento: uno iniziava la fisioterapia entro sette giorni e progrediva in base a dolore e funzione, l’altro aspettava la risoluzione dei sintomi e progrediva a tempo. Il primo gruppo è migliorato di più su dolore e disabilità a un mese, è tornato allo sport 38 giorni prima, e ha avuto molte meno recidive di lombalgia a dodici mesi, 3% contro 29% 11. Lo stesso programma, applicato in una serie prospettica, ha riportato allo sport 11 atleti su 12 in una mediana di 2,5 mesi 37.
Sulla reintroduzione della pliometria nella fase 3 non esiste un protocollo validato per il rachide. Il principio da prendere in prestito è quello sviluppato dopo la ricostruzione del crociato: graduare i compiti pliometrici per intensità relativa e specificità crescenti, allineandoli allo stato di recupero funzionale e facendo avanzare l’atleta per criteri 38. È un trasferimento da un’altra patologia e da un altro distretto, e va usato come cornice di ragionamento, non come protocollo.
Un’avvertenza sugli sport che caricano molto l’estensione. La frequenza dei difetti della pars è nettamente più alta in alcune discipline: tuffi (35%), cricket (32%), baseball e softball (27%), rugby (22%) e sollevamento pesi (19%) 15. In questi atleti il ritorno va graduato con attenzione e accompagnato da una revisione tecnica del gesto.
Due precisazioni sul rischio per sport
La prima: questi numeri vengono da atleti di alto livello, e non si trasferiscono automaticamente. In uno studio su oltre mille adolescenti non d’elite con lombalgia, il baseball è risultato l’unico sport con un rischio significativamente aumentato, e gli autori avvertono esplicitamente di essere cauti nel generalizzare le liste degli sport a rischio 16. La seconda: si sente dire che gli sport in estensione recidivano di più, ma la letteratura non lo dimostra. I predittori di recidiva documentati riguardano la mancata guarigione ossea, non la disciplina praticata.
Il carico in palestra: cosa dice davvero la letteratura
Nel giovane atleta con lombalgia la spondilolisi non è un’eventualità remota: una meta-analisi la individua in circa il 42% dei casi 17. E il carico da sollevamento nell’età della crescita non è neutro. In una coorte prospettica di sollevatori di pesi bambini e adolescenti seguiti cinque anni con risonanza, la degenerazione discale era presente in tutti dopo quattro anni e la spondilolisi nel 58% a cinque anni 27: sono 12 soggetti senza gruppo di controllo, quindi un segnale e non una prova, ma un segnale che vale la pena prendere sul serio.
Sul piano meccanico, il back squat con bilanciere a carichi vicini al massimale produce una compressione elevata a L4-L5 e un taglio posteroanteriore maggiore rispetto ad alternative a pari impegno 28. Il taglio è proprio il vettore che conta nella spondilolistesi, e questo rende ragionevole moderare il carico assiale nelle fasi in cui la pars va protetta.
Dove la letteratura non arriva
Si legge spesso che split squat, affondo inverso, skater squat e squat monopodalico ‘scaricano la colonna’. Nessuno studio lo ha mai misurato: non esistono dati di compressione e taglio lombari per queste varianti. L’unico lavoro che ha misurato compressione e taglio confrontando front e back squat conclude che pesa più l’inclinazione del tronco del tipo di squat 29. Quello che si può dire è più modesto: il lavoro unilaterale ottiene un’attivazione muscolare paragonabile con un carico esterno molto inferiore, 28 kg contro 135 kg nel confronto diretto 30, e in rugbisti adolescenti cinque settimane di leg press unilaterale hanno migliorato la forza quanto il bilaterale 31. La meta-analisi più recente aggiunge un vincolo: l’ipertrofia è equivalente, ma la forza segue la specificità, cioè si diventa forti nel gesto che si allena 32.
La conclusione operativa non è che lo squat faccia male alla schiena. È che il problema sta nel carico sovramassimale e nella tecnica, non nell’esercizio in sé: con una progressione di carico corretta e sotto supervisione lo squat resta un esercizio protettivo, mentre sono i parziali caricati oltre il massimale a favorire i cambiamenti degenerativi 33. Scegliere il lavoro unilaterale per abbassare il carico assoluto sulla colonna è una scelta ragionevole, non una certezza biomeccanica.
Nella fase protettiva: caricare i muscoli senza caricare la colonna
Quando la pars va protetta, il problema pratico è mantenere massa e forza senza sollecitare il rachide. Lo strumento con l’evidenza migliore è l’allenamento con restrizione del flusso ematico (BFR): una revisione sistematica con meta-analisi mostra che, abbinato a carichi bassi, produce guadagni di forza paragonabili all’allenamento con carico elevato 18, e nel post-operatorio di ginocchio migliora in modo significativo l’area di sezione muscolare 19. Va però distinta la modalità: il beneficio documentato riguarda il BFR associato a esercizio a basso carico, non la sola occlusione passiva, che in un trial su due settimane di allettamento non ha preservato né massa né forza.
Il BFR ha anche un effetto ipoalgesico che apre finestre di movimento meno doloroso. In pazienti con dolore anteriore di ginocchio una singola seduta riduce il dolore per almeno 45 minuti 21; in soggetti sani la soglia al dolore nell’arto allenato è risultata ancora elevata a 24 ore 20, ma quel dato viene da 12 soggetti e un tentativo di replica ha ritrovato l’effetto solo a 5 minuti. Utile, quindi, senza promettere una giornata di sollievo.
Sugli isometrici conviene essere più sobri di quanto si legga in giro. Sono utili quando la mobilità è limitata dall’infortunio, perché permettono di produrre forza senza escursione articolare sul segmento da proteggere e con meno fatica 34. Due precisazioni però contano: l’adattamento del tendine richiede intensità elevate, sopra il 70% della massimale, quindi i mantenimenti leggeri della fase acuta non lo producono 35; e l’effetto analgesico, spesso dato per scontato, non è risultato superiore a quello dell’esercizio isotonico in una meta-analisi di trial randomizzati 36. Va aggiunto che questa evidenza viene da tendini di arto inferiore e da adulti sani: applicarla al rachide di un adolescente è un trasferimento ragionato, non un dato.
Il core e il respiro
Il modo più utile di pensare il core in questa patologia non è fletterlo ma fargli resistere al movimento. La coattivazione isometrica del tronco aumenta stabilità e rigidità della colonna e riduce lo spostamento lombare dopo una perturbazione improvvisa, anche se al prezzo di una maggiore compressione: per questo si lavora a livelli di attivazione da bassi a moderati, non al massimo 22.
Chi ha lombalgia mostra una rotazione lombopelvica maggiore e più precoce rispetto a chi non ne ha, durante i movimenti dell’arto inferiore 23, ed è un pattern modificabile: un trattamento mirato riduce la rotazione lombopelvica e sposta più movimento sull’anca 24. È il razionale del principio ‘mobilità dell’anca su una colonna stabile’. Una precisazione d’onestà: questa evidenza riguarda la regione lombopelvica nel suo insieme, non il singolo livello L5-S1, per il quale non esiste una dimostrazione equivalente.
Sul cue di attivazione, l’espirazione forzata ha un vantaggio documentato: produce un ispessimento del trasverso e dell’obliquo interno maggiore rispetto all’abdominal drawing-in 25. Attenzione però a non estendere il vantaggio: nel confronto con il bracing addominale, espirazione e bracing si sono dimostrati equivalenti per pre-attivazione muscolare e controllo dell’accelerazione lombare sotto carico improvviso 26. L’espirazione è quindi un’alternativa comoda da insegnare, non una tecnica superiore.
Percorso B — Spondilolistesi degenerativa dell’adulto
Qui l’obiettivo cambia: non c’è un osso da far guarire, ma una claudicatio da alleviare e una capacità funzionale da ricostruire. Si parte sfruttando la flessione per decomprimere e ridare al paziente metri di cammino, poi si costruisce forza di gambe e tronco e si recupera capacità aerobica, infine si consolida l’autonomia con un programma di mantenimento 9.
L’opzione chirurgica, tipicamente una decompressione eventualmente associata a fusione, si considera quando una claudicatio invalidante persiste nonostante un congruo ciclo di trattamento conservativo, oppure in presenza di un deficit neurologico progressivo 10.
Strategie psico-sociali
Nessun programma di esercizio rende giustizia al paziente se trascura la dimensione psicologica e sociale del dolore. Vanno riconosciuti e affrontati la tendenza a catastrofizzare e l’evitamento delle attività, due meccanismi che cronicizzano il problema più di qualunque reperto. Quando il quadro è complesso, un approccio multidisciplinare, che intrecci educazione, esercizio e, dove serve, supporto psicologico, è la scelta più sensata 1.
Indicazioni chirurgiche
La letteratura documenta criteri chirurgici differenziati a seconda dell’età, distinguendo tra bambini, adolescenti e adulti, e riassunti nelle categorie proposte dalla North American Spine Society. Le principali tipologie di intervento sono tre: la decompressione isolata, la decompressione associata a fusione e la riduzione con fusione. La scelta dipende dal quadro clinico, dalla presenza di instabilità e dalla risposta al trattamento conservativo.
Come usare i primi quarantacinque minuti
Tradurre tutto questo nella pratica significa avere un piano per la prima seduta, che è spesso quella che orienta l’intero percorso. Una traccia possibile, da adattare al singolo paziente, distribuisce il tempo in questo modo.
Cosa è meglio evitare
Alcuni errori ricorrono con frequenza e vale la pena nominarli, perché evitarli è spesso più importante di qualsiasi tecnica raffinata.
- Lasciar guidare il trattamento dal grado di scivolamento, anziché dal quadro clinico.
- Immobilizzare a lungo o, peggio, spaventare il paziente con l’immagine di una schiena fragile.
- Insistere su esercizi in estensione provocativa nelle prime fasi dell’istmica.
- Affidarsi alla terapia manuale passiva come intervento principale, invece che di supporto.
- Dimettere senza aver costruito una progressione di carico e un’autogestione, esponendo il paziente alle ricadute.
- Trascurare la sfera psico-sociale, che spesso pesa sull’esito più dei reperti.
Prognosi
Nella maggior parte dei casi la spondilolistesi ha un carattere benigno e risponde bene al trattamento conservativo, con una durata del percorso variabile, indicativamente da poche settimane ad alcuni mesi. La letteratura ha individuato diversi fattori prognostici favorevoli, in particolare in relazione all’eventuale intervento chirurgico. Per monitorare l’andamento nel tempo si utilizzano scale validate come l’Oswestry Disability Index, la scala numerica del dolore e l’SF-36.
Dalla fotografia al film
Conviene usare queste scale non come una fotografia scattata all’inizio e poi dimenticata, ma come fotogrammi ripetuti che raccontano un film. L’andamento dell’ODI e della PSFS nelle prime settimane è il segnale più affidabile per decidere se la rotta è giusta: se i numeri migliorano si prosegue e si progredisce, se restano fermi è il momento di rimettere in discussione il sottogruppo e il piano, non di aggiungere semplicemente altro lavoro.
In sintesi: la guida in cinque mosse
- Riconoscere il sottotipo: istmica del giovane, che soffre in estensione e in cui va considerata la pars attiva, oppure degenerativa dell’adulto, che soffre in piedi e si presenta con claudicatio.
- Valutare l’irritabilità del quadro per scegliere la fase di partenza.
- Educare, disinnescando la diagnosi e restituendo fiducia nel movimento.
- Progredire per criteri e non per calendario, lungo la sequenza controllo, forza, carico e ritorno.
- Rivalutare a quattro-sei settimane e, se non c’è miglioramento, ripensare il sottogruppo invece di aumentare il volume.
Cosa dice la letteratura
Le scelte proposte in questa guida non nascono da preferenze personali ma poggiano su un corpo di evidenze che, pur con i suoi limiti, è abbastanza coerente. Vale la pena ripercorrerne i punti principali, ricordando per onestà metodologica che diversi studi sono di livello modesto o condotti su campioni piccoli: le raccomandazioni che ne derivano sono ragionevoli e coerenti, non definitive.
- L’esercizio è la prima linea e nessun protocollo è nettamente superiore agli altri. In un trial randomizzato sulla forma degenerativa gli esercizi in flessione non sono risultati inferiori a quelli di stabilizzazione per dolore e disabilità: la scelta può quindi seguire la direzione che dà sollievo e le preferenze del paziente .
- La stabilizzazione funziona nella degenerativa. Un programma di esercizi di stabilizzazione ha ridotto in modo significativo dolore e disabilità a sei mesi .
- Nel giovane atleta la prognosi conservativa è ottima. Una revisione sistematica riporta un ritorno allo sport intorno al 92% con il solo trattamento conservativo, in media a 4,6 mesi 4.
- L’imaging avanzato individua la pars attiva. La risonanza permette di riconoscere la reazione da stress prima della frattura corticale, indirizzando una gestione precoce 5.
- Nell’adolescente, protezione e poi rieducazione danno risultati eccellenti. Cessazione dello sport e ortesi, seguite da circa sei settimane di rieducazione del core, si associano a un ritorno allo sport vicino al 98% 6.
- L’aderenza del paziente accorcia i tempi. È uno dei fattori che più influenzano la rapidità del ritorno allo sport, a conferma del peso dell’educazione 7.
- Nella stenosi con claudicatio il conservativo è ragionevole. Nelle forme lievi e moderate è una prima scelta sensata, e l’assenza di esercizio terapeutico è essa stessa un fattore di progressione 910.
Bibliografia
- Maharty DC, Hines SC, Brown RB. Chronic Low Back Pain in Adults: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2024;109(3):233-244. PMID: 38574213. ↩1 ↩2 ↩3
- Grazina R, Andrade R, Santos FL, et al. Return to play after conservative and surgical treatment in athletes with spondylolysis: A systematic review. Phys Ther Sport. 2019;37:34-43. doi: 10.1016/j.ptsp.2019.02.005. PMID: 30826586. ↩1 ↩2
- Chung CC, Shimer AL. Lumbosacral Spondylolysis and Spondylolisthesis. Clin Sports Med. 2021;40(3):471-490. doi: 10.1016/j.csm.2021.03.004. PMID: 34051941. ↩1 ↩2 ↩3
- Choi JH, Ochoa JK, Lubinus A, et al. Management of lumbar spondylolysis in the adolescent athlete: a review of over 200 cases. Spine J. 2022;22(10):1628-1633. doi: 10.1016/j.spinee.2022.04.011. PMID: 35504566. ↩1 ↩2
- Tsukada M, Takiuchi T, Ichinoseki-Sekine N. Factors associated with return to play following conservative treatment for lumbar spondylolysis among young athletes: A retrospective case series using structural equation modeling. J Bodyw Mov Ther. 2024;37:51-56. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.11.006. PMID: 38432841. ↩
- Goetzinger S, Courtney S, Yee K, Welz M, Kalani M, Neal M. Spondylolysis in Young Athletes: An Overview Emphasizing Nonoperative Management. J Sports Med. 2020;2020:9235958. doi: 10.1155/2020/9235958. PMID: 32047822. ↩1 ↩2
- Trigg SD, Devilbiss Z. Spine Conditions: Lumbar Spinal Stenosis. FP Essent. 2017;461:21-25. PMID: 29019641. ↩1 ↩2
- Nikitin AS, Kamchatnov PR. The conservative treatment of patients with degenerative lumbar stenosis. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2019;119(6):32-41. doi: 10.17116/jnevro201911906132. PMID: 31407679. ↩1 ↩2
- Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M, et al. Immediate physical therapy is beneficial for adolescent athletes with active lumbar spondylolysis: a multicentre randomised trial. Br J Sports Med. 2026;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030. ↩
- Selhorst M, Allen M, McHugh R, MacDonald J. Rehabilitation considerations for spondylolysis in the youth athlete. Int J Sports Phys Ther. 2020;15(2):287-300. PMID: 32269862. ↩
- O’Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(24):2959-2967. doi: 10.1097/00007632-199712150-00020. PMID: 9431633. ↩
- Lin LH, Lin TY, Chang KV, Wu WT, Özçakar L. Effectiveness of lumbar segmental stabilization exercises in managing disability and pain intensity among patients with lumbar spondylolysis and spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Spine (Phila Pa 1976). 2024;49(21):1512-1520. doi: 10.1097/BRS.0000000000004989. PMID: 38514931. ↩
- Tawfik S, Phan K, Mobbs RJ, Rao PJ. The incidence of pars interarticularis defects in athletes. Global Spine J. 2020;10(1):89-101. doi: 10.1177/2192568218823695. PMID: 32002353. ↩
- Selhorst M, Fischer A, MacDonald J. Prevalence of spondylolysis in symptomatic adolescent athletes: an assessment of sport risk in nonelite athletes. Clin J Sport Med. 2019;29(5):421-425. doi: 10.1097/JSM.0000000000000546. PMID: 31460956. ↩
- Li J, Liang J, Xu Y, Du D, Feng F, Shen J, et al. Incidence of lumbar spondylolysis in athletes with low back pain: a systematic evaluation and single-arm meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2023;102(38):e34857. doi: 10.1097/MD.0000000000034857. PMID: 37747004. ↩
- Grønfeldt BM, Lindberg Nielsen J, Mieritz RM, Lund H, Aagaard P. Effect of blood-flow restricted vs heavy-load strength training on muscle strength: systematic review and meta-analysis. Scand J Med Sci Sports. 2020;30(5):837-848. doi: 10.1111/sms.13632. PMID: 32031709. ↩
- Wengle L, Migliorini F, Leroux T, Chahal J, Theodoropoulos J, Betsch M. The effects of blood flow restriction in patients undergoing knee surgery: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2022;50(10):2824-2833. doi: 10.1177/03635465211027296. PMID: 34406084. ↩
- Hughes L, Patterson SD. The effect of blood flow restriction exercise on exercise-induced hypoalgesia and endogenous opioid and endocannabinoid mechanisms of pain modulation. J Appl Physiol (1985). 2020;128(4):914-924. doi: 10.1152/japplphysiol.00768.2019. PMID: 32105522. ↩
- Korakakis V, Whiteley R, Epameinontidis K. Blood flow restriction induces hypoalgesia in recreationally active adult male anterior knee pain patients allowing therapeutic exercise loading. Phys Ther Sport. 2018;32:235-243. doi: 10.1016/j.ptsp.2018.05.021. PMID: 29879638. ↩
- Vera-Garcia FJ, Brown SH, Gray JR, McGill SM. Effects of different levels of torso coactivation on trunk muscular and kinematic responses to posteriorly applied sudden loads. Clin Biomech (Bristol). 2006;21(5):443-455. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2005.12.006. PMID: 16442677. ↩
- Scholtes SA, Gombatto SP, Van Dillen LR. Differences in lumbopelvic motion between people with and people without low back pain during two lower limb movement tests. Clin Biomech (Bristol). 2009;24(1):7-12. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2008.09.008. PMID: 18990474. ↩
- Hoffman SL, Johnson MB, Zou D, Harris-Hayes M, Van Dillen LR. Effect of classification-specific treatment on lumbopelvic motion during hip rotation in people with low back pain. Man Ther. 2011;16(4):344-350. doi: 10.1016/j.math.2010.12.007. PMID: 21256073. ↩
- Ishida H, Hirose R, Watanabe S. Comparison of changes in the contraction of the lateral abdominal muscles between the abdominal drawing-in maneuver and breathe held at the maximum expiratory level. Man Ther. 2012;17(5):427-431. doi: 10.1016/j.math.2012.04.006. PMID: 22595657. ↩
- Ishida H, Suehiro T, Kurozumi C, Watanabe S. Comparison between the effectiveness of expiration and abdominal bracing maneuvers in maintaining spinal stability following sudden trunk loading. J Electromyogr Kinesiol. 2016;26:125-129. doi: 10.1016/j.jelekin.2015.11.011. PMID: 26711271. ↩
- Yoshimizu R, Nakase J, Yoshioka K, Shimozaki K, Asai K, Kimura M, et al. Incidence and temporal changes in lumbar degeneration and low back pain in child and adolescent weightlifters: a prospective 5-year cohort study. PLoS One. 2022;17(6):e0270046. doi: 10.1371/journal.pone.0270046. PMID: 35767547. ↩
- Sjöberg M, Eiken O, Norrbrand L, Berg HE, Gutierrez-Farewik EM. Lumbar loads and muscle activity during flywheel and barbell leg exercises. J Strength Cond Res. 2023;37(1):27-34. doi: 10.1519/JSC.0000000000004163. PMID: 34743146. ↩
- Russell PJ, Phillips SJ. A preliminary comparison of front and back squat exercises. Res Q Exerc Sport. 1989;60(3):201-208. doi: 10.1080/02701367.1989.10607441. PMID: 2489844. ↩
- Eliassen W, Saeterbakken AH, van den Tillaar R. Comparison of bilateral and unilateral squat exercises on barbell kinematics and muscle activation. Int J Sports Phys Ther. 2018;13(5):871-881. PMID: 30276019. ↩
- Zhao X, Turner AP, Sproule J, Phillips SM. The effect of unilateral and bilateral leg press training on lower body strength and power and athletic performance in adolescent rugby players. J Hum Kinet. 2023;86:235-246. doi: 10.5114/jhk/159626. PMID: 37181263. ↩
- Kassiano W, Nunes JP, Costa B, Ribeiro AS, Loenneke JP, Cyrino ES. Comparison of muscle growth and dynamic strength adaptations induced by unilateral and bilateral resistance training: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2025;55(4):923-936. doi: 10.1007/s40279-024-02169-z. PMID: 39794667. ↩
- Hartmann H, Wirth K, Klusemann M. Analysis of the load on the knee joint and vertebral column with changes in squatting depth and weight load. Sports Med. 2013;43(10):993-1008. doi: 10.1007/s40279-013-0073-6. PMID: 23821469. ↩
- Lum D, Barbosa TM. Brief review: effects of isometric strength training on strength and dynamic performance. Int J Sports Med. 2019;40(6):363-375. doi: 10.1055/a-0863-4539. PMID: 30943568. ↩
- Oranchuk DJ, Storey AG, Nelson AR, Cronin JB. Isometric training and long-term adaptations: effects of muscle length, intensity, and intent: a systematic review. Scand J Med Sci Sports. 2019;29(4):484-503. doi: 10.1111/sms.13375. PMID: 30580468. ↩
- Clifford C, Challoumas D, Paul L, Syme G, Millar NL. Effectiveness of isometric exercise in the management of tendinopathy: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ Open Sport Exerc Med. 2020;6(1):e000760. doi: 10.1136/bmjsem-2020-000760. PMID: 32818059. ↩
- Selhorst M, MacDonald J, Martin LC, Rodenberg R, Krishnamurthy R, Ravindran R, et al. Immediate functional progression program in adolescent athletes with a spondylolysis. Phys Ther Sport. 2021;52:140-146. doi: 10.1016/j.ptsp.2021.08.009. PMID: 34487947. ↩
- Buckthorpe M, Della Villa F. Recommendations for plyometric training after ACL reconstruction: a clinical commentary. Int J Sports Phys Ther. 2021;16(3):879-895. doi: 10.26603/001c.23549. PMID: 34123540. ↩